张师前教授谈EH之于子宫内膜癌
子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性。子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一。在我国，随着社会的发展和经济条件的改善，子宫内膜癌的发病率亦逐年升高，目前仅次于宫颈癌，居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位。医院张师前教授分别从意外发现内膜癌、后续处理的依据、如何才能做到合理处理、特殊类型子宫内膜癌等方面作了精彩的讲解和分析。中国妇产科在线就讲课内容进行了整理，供大家学习参考。
张师前教授
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众所周知NCCN指南引入我国临床实践之后，筋膜子宫切除术大幅度提高。
GUIDELINES:NCCN子宫肿瘤临床实践指南;FIGO(每三年一次)妇癌报告。
1.CaseReport1:52岁，绝经2年，尿频1周，B超发现子宫底部7*8cm的肌瘤，医院行经阴子宫切除术，术后病理:子宫平滑肌瘤，高分化子宫内膜癌，面积3cm*2cm,侵润肌层≦1/2。这是一例意外发现的子宫内膜癌。下一步如何处理:观察?完成分期手术?放疗?化疗?意外发现内膜癌:多见于全子宫切除术后意外诊断;或许没有切除附件、未系统淋巴结切除。缺乏全面的腹盆腔探查，有可能造成对实际病情(分期)的低估，其后续治疗应谨慎对待。后续处理的依据-依赖于高危因素的辨别:(1).组织学分级(G1、G2、G3);(2).组织学类型(Ⅰ型/Ⅱ型);(3).肿瘤大小和位置(宫底，子宫下段/宫颈);(4).脉管是否受到侵润(LVSI);(5).宫颈受累(腺体/间质浸润);(6).肌层侵犯情况(浸润深度与全肌层厚度之比);(7).患者的年龄及随访依从性。
如何才能做到合理处理?
-Ⅰa期，无肌层浸润，G1/2级者，术后可观察;
-Ⅰa期，肌层浸润＜50%，G1/2级者，必须进行影像学检查！阴性:观察或补充阴道近距离放疗±盆腔放疗;可疑阳性:再分期手术(手术证据等级为3级);然后参照分期后的辅助治疗做响应的处理。
-Ⅰa/G3级，Ⅰb，Ⅱ期:直接进行再分期手术(手术证据等级为3级)，然后参照分期后的辅助治疗做响应的处理。或选择影像学检查:-阳性:再分期手术，然后参照分期后的辅助治疗做响应的处理。
-阴性:盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗，G3者可±化疗(化疗为2B级证据)。
本例处理:病例核实是否＜1/2！！胸片和盆、腹腔CT评估，阴道近距离放疗+盆腔放疗。目前随访中，病情稳定。
2.CaseReport2:王女士，76岁，10余天前出现阴道不规则流血，量较少，色鲜红，无腹胀，腹痛，发热等不适。高血压病史10余年，血压最高/mmHg，冠心病史8-9年，平素自服利血平、尼莫地平等药物治疗。关节炎病史8年;自述1年前脑供血不足表现，均未系统诊治。否认糖尿病。否认肝炎结核。母亲有高血压、冠心病病史，弟弟因肠癌去世。
月经史13(5-7/27-28)，30余年前绝经，无痛经史，20岁结婚，G5P5A0L4,均为顺产，一子夭折，配偶及子女均体健。
查体:P75次/分，BP/77mmHg,心肺听诊无异常，腹部无压痛，反跳痛。
双合诊:外阴发育正常，阴道畅通，无异常分泌物，宫颈光滑，萎缩，子宫前位，饱满，表面光滑，活动度好，无压痛，双侧附件区未扪及明显异常。
医院行B超显示:子宫后位，大小约5.4*4.5*5.0cm,宫腔内探及一范围约3.2*2.2cm低回声区，边界欠清晰，双附件区未探及异常。
分段诊刮结果显示:(子宫颈管及宫腔)子宫内膜样腺癌。
MRI对子宫内膜癌肌层受累的评估:MRI判断深肌层浸润的准确性、敏感性和特异性分别为95%、89%和%。
MRI对子宫颈受累的评估:MRI对宫颈受累的诊断准确率可达83%-92%，能较好地在术前做出评估。
MRI对淋巴结转移的评估:MRI对子宫内膜癌淋巴转移具有一定的评估价值，但准确性不及CT高，因此在术前评估子宫内膜癌水平上，二者可互补。
分期原则概要:筋膜外全子宫+双附件切除术是最基本的手术方式。术中评估所有浆膜层有无病灶，可疑部位活检。FIGO分期已删除腹水细胞学，但仍推荐取腹水细胞学。对特殊类型，行大网膜活检。切除盆腔、腹主动脉旁淋巴结。部分患者可能不适合行淋巴结切除术。
FIGOⅠ期:肿瘤局限于子宫(Ⅰ期子宫内膜癌低危组)。可接受手术者，腹腔细胞学检查;全子宫+双附件切除+手术分期(系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术)。
FIGOⅡ期:宫颈活检或MRI阳性:-能手术者:①广泛子宫+双附件+手术分期，行腹腔细胞学检查;②先行放疗(A点75-80Gy)→子宫+双附件切除+手术分期。
-不能手术者:靶向放疗，重新评估是否可以手术切除。
FIGOⅢ-Ⅳ期:MRI/CT/PET检查→肿瘤已经扩散到子宫外。
①病变已经超出子宫但局限于腹腔内(包括腹水阳性，大网膜，淋巴结，卵巢，腹膜转移)时，行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术。手术的目标是尽可能达到没有可测量的病灶；
②病变超出子宫但局限于盆腔内(转移至阴道，膀胱，肠/直肠/宫旁)，无法切除者，推荐放疗±手术+阴道近距离放疗±化疗；
③病变超出腹腔转移至肝脏，考虑姑息性子宫+双附件切除术±化疗±放疗±激素治疗。
特殊类型子宫内膜癌：浆液性乳头状癌、透明细胞癌、癌肉瘤。初始治疗前可行CA检查，有临床指证时行MRI/CT/PET检查。手术分期如同卵巢癌，包括子宫双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，腹腔细胞学检查，大网膜切除，腹膜表面活检（包括横隔下）及肿瘤减灭术。
本例处理：患者入院后完善相关辅助检查，排除手术禁忌，在全麻下行剖腹探查术，术中见：子宫前位，体积略大，前壁见一大小约3*3cm肌核突起，双侧附件萎缩，盆腔淋巴结未触及明显肿大，腹主动脉旁淋巴结未触及肿大，肝脾胃横结肠未见明显异常，行筋膜外子宫+双附件切除术+大网膜部分切除术。台下剖示子宫见：宫腔内见节育器，宫腔内弥漫性病灶，未见明显肌层侵润。
术中快速病理显示：子宫低分化腺癌，侵及浅肌层（1/3肌层厚度）;子宫平滑肌瘤。本例手术的缺陷显而易见，对于淋巴结的处理不规范，只是探查而没有进行系统切除。
术后病理：（子宫）高级别浆液性乳头状癌，局灶型，肿物切面积4*0.7cm，侵及子宫深度小于肌壁厚度1/3，脉管内查见少量癌栓，肿物累及宫颈管。左右宫旁及双侧附件均未查见癌。另送大网膜组织未查见癌。子宫平滑肌瘤。免疫组化：CK7(+),PR(-),P53(-),WT-1(-),CA灶性(+),Ki阳性率约70%。
后续治疗的商榷：子宫内膜癌完成手术分期后的治疗（后续处理的依据）高危因素包括：年龄（60岁）；肌层侵润深度；淋巴脉管间隙侵润；肿瘤大小（MAYO标准）；子宫下段或宫颈腺体侵润。
Ⅰa期：
-无高危因素者：G1术后可观察。G2和G3可观察或加用阴道近距离放疗；
-有高危因素者：G1级可观察或加用阴道近距离放疗，G2-3级有高危因素者，可观察或加用阴道近距离放疗和/或盆腔放疗（盆腔放疗为2B级证据）。
Ⅰb期：
G1-2级无高危因素者，可观察或阴道近距离放疗；
G3级无高危因素及G1-2级有高危因素者，可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗；
G3级有高危因素者，可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗±化疗（支持观察和化疗的证据质量等级为2B）。
Ⅱ期：
G1级：可行阴道近距离放疗和/或盆腔放疗；
G2级：阴道近距离放疗加盆腔放疗；
G3级：加盆腔放疗+阴道近距离放疗±化疗。（支持化疗的证据质量为2B）
Ⅲ期：
-Ⅲa期：无论肿瘤分化程度如何都可选择：①化疗±放疗，②肿瘤靶向放疗±化疗，③盆腔放疗±阴道近距离放疗；
-Ⅲb、Ⅲc1、Ⅲc2期：术后加化疗和/或肿瘤靶向放疗。
Ⅳ期：减灭术后行化疗±放疗。
特殊类型子宫内膜癌：
Ⅰa期无肌层浸润，术后可观察（仅适用于全宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗±阴道近距离放疗或肿瘤靶向放疗；
Ⅰa期有肌层侵润，Ⅰb期、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期患者，行化疗±肿瘤靶向放疗。
病例2应该如何处理才正确？
-术后病理：（子宫）高级别浆液性乳头状癌，局灶型，肿物切面积4*0.7cm，侵及子宫深度小于肌壁厚度1/3，脉管内查见少量癌栓，肿物累及宫颈管。左右宫旁及双侧附件均未查见癌。另送大网膜组织未查见癌。子宫平滑肌瘤。
-免疫组化：CK7(+),PR(-),P53(-),WT-1(-),CA灶性(+),Ki阳性率约70%。
-术后第7天，给予TC方案化疗。
-后续化疗4疗程，拟行第6程化疗前，诊断为复发…….
对于无论哪一期，只要是子宫内膜癌的病人，除非只有高分化、无肌层或肌层＜1/2的病例，都需要进行阴道近距离照射，也就是说我们必须要处理好阴道探端和宫旁。
AnnSurgOncol.;16(12):-41:筋膜外子宫切除术（EH）≠传统子宫切除术。EH≈Piver-RutledgeclassⅠ.
Lengthofparametriaandvaginaremovedwere15mmand5mm.
ModifiedRadicalHysterectomy(MRH)?Lengthofparametriaandvaginaremovedweremorethan20mmand15mm.
关于EH，概念范围不统一：日本–30%ofJapaneseinstitutesperformRHwithoutregardingthepreoperativestatusofcervicalinvolvement.
NorthAmerica,nearly30%ofcentersneverperformedclassⅡorⅢextendedhysterectomyforthetreatmentofendometrialcancer.
中国与发达国家对比：
-发达国家：综合技术到位，MDT制度，术前评估措施得当，专科医师准入制度。
-中国：参差不齐，几乎空白，资源利用率低下，无专科医师准入制度。
个人意见：对NCCN指南的理解：除ⅠaG1外，Ⅰ期、Ⅱ期均应放疗，尤其是强调腔内放疗的积极作用；Ⅱ期G3及Ⅲ、Ⅳ期均应放化疗。后装放疗（因为阴道或宫旁切除的范围不够）:以阴道残端(1.1)点为处方剂量点，cGyx3-4次，有效治疗范围约为2cm。
技术误用与概念误解:
-馅饼:不具备妇科肿瘤资质的妇产科医师与普通妇科医师能够顺利完成名义上或谓之为概念性EH。
-陷阱:顺利完成概念性EH，加之缺乏后续规范治疗的认识，导致阴道残端复发率的节节攀升，尤其以NCCN指南涌入中国后为甚。隔山打虎新非议:第20届NCCN年会于年3月12日至14日在美国·佛罗里达州·好莱坞市举行，会议在肯定指南作用的同时，也被些许专家提出异议，甚至受到了一些新的非议，可以说既有赞美又有批评。
指南必须具备8项特征:1.有效性，2.可靠性，3.可变通性，4.临床可应用性，5.多学科参与性，6.层次明晰，7.定期更新，8.有详尽的编订说明。
非绝对性:避免把指南绝对化:曾有人说不按指南操作可能毁害一个人，按指南操作可能毁害一群人，因为指南不一定是对的;准确性的偏倚:指南在制定过程中，受制定水平及其行业组织的个人意见，经验所左右，甚至....
指南也存在问题:时效性，地域性，科学性。
EH之于内膜癌:需要理性甄别，个人认为，具备资质的妇科肿瘤医生，在实施子宫内膜癌手术时，子宫切除的范围应该是PIVERI型甚至是改良广泛，以期降低阴道残端的复发率，尤其是没医院，更应该如此。
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