子宫肌瘤手术的相关策略与妊娠结局胎盘部位
子宫肌瘤手术的相关策略与妊娠结局
夏晓梦，方小玲
(医院，湖南长沙)
中图分类号：R．33
文献标志码：B
子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的子宫良性肿瘤，随着全面放开“二孩”政策，高龄孕产妇的增加，子宫肌瘤术后再次妊娠的女性也越来越多，随之会带来一系列的相关问题，如胎盘异常、瘢痕子宫破裂等。子宫肌瘤剥除术是最常用的手术治疗方式之一，子宫肌瘤术后瘢痕子宫再次妊娠以及期待妊娠的良好结局，对于子宫肌瘤手术的相关策略提出了更高的要求。
1手术方式的选择
子宫肌瘤保留子宫的手术包括经腹子宫肌瘤剔除术、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、经阴道子官肌瘤剔除术以及官腔镜下子宫肌瘤电切术。根据肌瘤的部
位、大小、数目、患者需求、手术器械以及手术技巧的不同，采取不同的术式。近年来随着腹腔镜技术的不断提高和手术器械的不断改进更新，腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，以手术创伤小及术中出血少，在剥除子宫肌瘤的同时，也极大程度降低了术中创伤及术后并发症的发生，现已逐步代替传统的开腹手术。该术式主要适用于肌壁问肌瘤和浆膜下肌瘤，除了术前充分评估肌瘤的状况，还要求术者具备娴熟恰当的缝合技巧。
2手术切口的选择
子官肌层的肌纤维呈内环外纵中交错排列，选取肌瘤切口时，尽量行纵形切口，与外层浆肌层肌纤维排列一致，切口的大小以不超过肌瘤的直径为宜。同时也需考虑肌瘤的位置和深度，根据肌瘤的个数，尽量选择可以剥除多个肌瘤的切口，以根据子宫的解剖利于子宫功能的恢复，但也不能过分强求从一个切口剥除所有的肌瘤。肌瘤部位特殊时，如官角处肌瘤结节，尤其靠近输卵管入口处，要设计好切口的走向、位置和深度，应避免输卵管损伤或缝合后使之狭窄阻塞，同时，应尽量保留子宫浆膜层，不宜切除或修剪过多，以防子宫严重变形及缝合困难。
3关于术前预处理
在镜下操作较大径线子宫肌瘤(直径≥8cm)时，手术视野和空间均受到限制，操作难度较大，缝合止血较困难，并发症也随之增加。若肌瘤过大，术前应用GnRH—a药物预处理，可使瘤体缩小，一方面可以减小对子宫肌层的损伤，缩小子宫创面，另一方面可以降低手术难度，利于缝合止血，同时也为纠正贫血，改善全身状况争取了时问。但是使用GnRH—a后，部分小肌瘤也同时萎缩变小，术中可能遗漏，增加了术后复发或肌瘤持续存在的可能。
4剥除肌瘤的技巧
为了满足术后再妊娠，剥除肌瘤时应尽量减少对子官肌层的损伤。对于肌壁问肌瘤，要根据肌瘤大小及部位决定切口的取舍和剥除的路径，如凸出于浆膜
面，可行腹腔镜下剥除；如大部分突向黏膜(Ⅱ型黏膜下肌瘤)，应尽量从黏膜层剥除，可在官腔镜下用针形电极切开黏膜，术中注意保护子宫内膜。如此以来，可以避免子宫肌层的穿透，保持了子宫浆肌层的完性，从而减少术后妊娠子宫破裂的风险。在剥离过程中，关键要分清肌瘤与正常肌层的界限，充分显露瘤体与肌层问的假包膜，术中剥离层次清晰，尽量保留纤维假包膜。有研究证明’1J，假包膜中弯曲的血管与其他血管的交通支，有利于子宫肌层的愈合。同时假包膜包含的神经肽P和血管活性肠肽，能促进子官肌层的瘢痕愈合，增强孕期的子宫肌层强度。对于阔韧带肌瘤，因输尿管走行改变或输尿管紧靠其旁，术中要格外小心。可予以水分离，即在包膜与肌瘤之间注射o．9％氯化钠液(生理盐水)，使结构层次清晰，然后边止血边剥离，瘤蒂予以线圈套扎，使创面出血少，应特别注意避免电凝止血误伤输尿管。而官颈的前壁肌瘤，则要注意避免损伤膀胱，此时要打开子宫膀胱腹膜反折，确定宫颈管位置，避免误切颈管或缝闭管腔。
5子宫创面的止血
手术时止血的处理也尤为重要。我们的经验是先于子宫肌层或子宫肌瘤基底部注射垂体后叶素(要除外心血管疾患和肾脏疾患者)，再进行正确的分离，使术中出血明显减少。瘤核较深的肌瘤，剥离面常常出血较多，也可采用线圈套扎瘤蒂根部，既能减少出血，又能使术野清晰，利于缝合。对于肌壁问小动脉活动性出血，应采取双极电凝彻底止血，而创面广泛的渗血，则不主张大面积的电凝，以免过度电凝损伤子官肌层，造成子宫肌层的坏死而形成瘢痕，增加了患者日后妊娠时子宫破裂的风险。止血时主张迅速缝合子宫肌层，缝合时务必要对合整齐，分层缝合，不留死腔，减少肌壁问血肿的发生。
6手术缝合的技巧
无论子宫创面如何，缝合的方法和技巧至关重要，它直接决定了术后子宫肌层的恢复程度。腹腔镜下的缝合技术对术者有较高的要求，手术技巧的熟练程度与术中的失血量相关∞J。我们的经验体会，腹腔镜镜下的子宫创面缝合需分层进行，第一层采取问断缝合，要尽量缝至瘤腔的底部，封闭残腔，对合整齐；
第二层采用棒球缝合法【31(见图1)或连续缝合。棒球缝合法自肌瘤剥离切口一端的顶点开始，从瘤腔内进针，于切口对侧向外出针于浆膜层，再将缝针反方向对称缝合，由于始终由内向外缝合，连续缝合拉紧缝线后的切口外观就像棒球的缝合结合部一样(见图2、3)。
缝合时可将瘤腔周围的浆肌层填入瘤腔，不需修剪多余的浆肌层组织，同时尽量将粗糙的创面包埋于肌层内部，以使创面表面由光滑的浆膜面覆盖，缝合后可使子宫恢复形态，减少术后粘连。若肌瘤穿透至官腔黏膜，需先用4—0可吸收线缝合黏膜层，再分别缝合肌层及浆膜层。缝合子宫肌层一般使用l—o可吸收缝线，缝合时第一层要保持一定张力，松紧适宜。分层缝合既可以使缝合组织对合整齐，又可以缩小切口，减小张力。免打结倒刺缝线是一种不错的选择，既可保持缝合子宫肌层的张力，又缩短手术时间，减少出血量，只是价格较为昂贵，不适合普遍使用。亦有术者[43采用“Bottom．up”法缝合第一层：先剥离大部分肌瘤，然后牵拉瘤体暴露瘤腔底部，进行缝合。当瘤腔底部缝合后，再剥除整个肌瘤结节。对初学者和瘤腔较大者来讲，缝合时手术野暴露清楚，不失为一种减少残腔形成的方法。
7瘢痕子宫对妊娠结局的影响
对于子宫肌瘤术后的孕产妇，均需按高危妊娠进行管理。子宫肌瘤术后的瘢痕子宫，可能因官腔形态变形，子宫肌层局部瘢痕形成，容易导致不孕，再次妊
娠时易发生流产、胎盘异常、子宫破裂、胎儿死亡等远期并发症。子宫破裂一般发生于妊娠28周之后，分娩期发生率最高。虽然子宫破裂的发生几率不高∞’6o，但随着年轻未生育的女性患子宫肌瘤的数量以及迫切再次生育的高龄孕产妇的数量增加，使得发生子宫破裂的潜在人群也随之增长。上述人群在妊娠期及围生期发生子宫破裂的高危因素有：子宫肌层缝合不整齐、肌壁间血肿的形成、肌瘤穿透子宫黏膜层、能量器械过度使用及术后感染等。随着腹腔镜手术的广泛开展，其远期并发症直接影响孕产妇及胎儿的生命安全。有学者认为，子宫肌瘤剥除术后避孕1年，甚至避孕半年就可备孕。我院统计～年腹腔镜子官肌瘤剥除手术史的患者，随访术后例妊娠，有1例患者在腹腔镜子官肌瘤剥除术后半年妊娠，孕28+周时发生子宫不完全破裂。值得注意的是该患者因破裂部位在子宫后壁，症状不典型，腹痛不明显，首先表现的是胎心改变，随后胎死宫内；因慢性失血，没有明显的腹膜刺激征。其原因在于，肌瘤剥除术后子宫瘢痕肌肉化于术后2年达到最佳状态，该患者为子宫体部肌壁间肌瘤，术后避孕时间过短，子宫肌层未完全修复，瘢痕组织弹性差，过早妊娠易子宫破裂。我们的经验是，子宫肌瘤术后的避孕时间取决于肌瘤的部位、大小、数目、切口的选择、瘤体深入肌层的深度、创面的大小以及手术技巧。严格意义上来讲，术后2年再次妊娠更为安全，但肌瘤剥除术后时间越长，肌瘤复发的风险也会增加。
8分娩方式的选择
子宫肌瘤剥除术后瘢痕子宫的分娩方式选择，需要根据年龄、前次肌瘤剥除的情况、术后间隔的时间以及影像学检查等制定个性化的分娩方案，以便及时
识别和处理。瘢痕子宫并不是剖官产的绝对指征，没有禁忌证时可以经阴道分娩。这类患者在产前需要仔细评估阴道分娩的风险，妊娠晚期通过三维多普勒超声，可以评估子宫的血流灌注和瘢痕的愈合情况‘7o。在三维多普勒超声的动态监测下，观察子宫瘢痕或子宫下段的厚薄程度、局部肌纤维结构有无缺失、羊膜囊是否向膀胱膨出等异常影像，但是三维多普勒超声只能评估子宫瘢痕血流的灌注，不能评价子宫瘢痕肌层的强度。故对于阴道试产者，应密切监测胎心变化，重视先兆子宫破裂的临床表现和体征，试产时做好随时紧急剖官产的准备。对于存在阴道分娩的禁忌证，或者子宫肌瘤剥除术中有下列情况：肌瘤穿透官腔或接近穿透官腔；剥除的肌瘤数量多，子宫肌层的损伤较大；术后形成肌壁问较大血肿，存在瘢痕愈合不良的患者，则宜行择期剖宫产分娩。
综上所述，随着子宫肌瘤术后再妊娠者孕妇的增多，其临床表现也日趋复杂化和多样化。如果肌瘤剥除术后子宫伤口缝合恰当，妊娠后严格地管理高危孕
妇，重视子宫破裂的风险，制定个性化的分娩方案，瘢痕子宫再妊娠者可以安全地度过妊娠期和分娩期，获得满意的母婴结局。
参考文献
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1病程和分期梅毒螺旋体侵入人体后，经过2～4周的潜伏期，在侵入部位发生炎症反应，形成硬下疳，称为一期梅毒。出现硬下疳后，梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结进入血液扩散到全身。经过6～8周，几乎所有的组织及器官均受侵，称为二期梅毒。二期梅毒的症状可不经治疗而自然消失，又进入潜伏状态，称为潜伏梅毒。当机体抵抗力降低时，可再次出现症状，称为二期复发梅毒，可以复发数次。根据病期可将梅毒分为早期梅毒与晚期梅毒。早期梅毒：病期在2年以内，包括：(1)一期梅毒（硬下疳）；(2)二期梅毒（全身皮疹）；(3)早期潜伏梅毒。晚期梅毒：病期在2年以上，包括：(1)皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒；(2)心血管梅毒；(3)神经梅毒；(4)内脏梅毒；(5)晚期潜伏梅毒。
2诊断对所有孕妇在怀孕后首次产科检查时作梅毒血清学筛查，最好在怀孕3个月内开始首次产科检查。对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠末3个月及临产前再次筛查。一期梅毒可直接从病灶皮肤黏膜损害处取渗出物，暗视野显微镜下如见活动的梅毒螺旋体即可确诊。各期梅毒均可通过血清学和脑脊液检查诊断。妊娠合并梅毒以潜伏梅毒多见，强调血清学筛查。
诊断梅毒的实验室检查方法如下：(1)暗视野显微镜检查：早期梅毒皮肤黏膜损害处渗出物可查到活动的梅毒螺旋体。(2)血清学检查：非螺旋体试验包括RPR、VDRL；螺旋体试验包括螺旋体明胶凝集试验(TPPA)、荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)。非螺旋体试验或螺旋体试验可相互确诊。非螺旋体试验用心磷脂做抗原，检查血清中抗心磷脂抗体。如上述试验阳性，还可作定量试验，用于疗效判断。但当患者有自身免疫性疾病、近期有发热性疾病、妊娠或药瘾时可出现假阳性反应，进一步确诊需作螺旋体试验。螺旋体试验的抗原为梅毒螺旋体本身，以检查血清中抗梅毒螺旋体特异性抗体。螺旋体试验检测抗梅毒螺旋体IgG抗体，感染梅毒后该抗体将终身阳性，故不能用于疗效、复发或再感染的判定。(3)脑脊液检查：包括脑脊液非螺旋体试验、细胞计数及蛋白测定等。需要脑脊液检查除外神经梅毒的情况包括：神经系统或眼部症状和体征；治疗失败；人免疫缺陷病毒(HIV)感染；非螺旋体试验抗体效价≥1∶32（明确病期1年内者除外）；非青霉素治疗（明确病期少于1年者除外）。
3治疗（一）一般原则
妊娠合并梅毒的治疗原则为及早和规范治疗。首选青霉素治疗有双重目的，一方面治疗孕妇梅毒，另一方面预防或减少婴儿患先天性梅毒。在妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染；在妊娠中晚期治疗可能使受感染胎儿在分娩前治愈。如孕妇梅毒血清学检查阳性，又不能排除梅毒时，尽管曾接受过抗梅毒治疗，为保护胎儿，应再次接受抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠时，如果已经接受正规治疗和随访，则无需再治疗。如果对上次治疗和随诊有疑问，或此次检查发现有梅毒活动征象，应再接受一个疗程的治疗。
（二）治疗方案
妊娠合并梅毒不同病期的治疗与非妊娠期梅毒治疗相似。
1．一期梅毒、二期梅毒、病程不到1年的潜伏梅毒：苄星青霉素：万U，肌内注射，每周1次，连续2周。或普鲁卡因青霉素：80万U，肌内注射，1次／d，10～14d。
2．病程超过1年或病程不清楚的潜伏梅毒、梅毒瘤树胶肿及心血管梅毒：苄星青霉素：万U，肌内注射，每周1次，连续3周(共万U)。或普鲁卡因青霉素：80万U，肌内注射，1次／d，10～14d。
3．神经梅毒：水剂青霉素：万～万U，静脉滴注，每4小时1次，连续10～14d。之后继续应用苄星青霉素：万U，肌内注射，每周1次，连续3周(共万U)。或普鲁卡因青霉素：万U，肌内注射，1次／d，加丙磺舒mg，口服，4次／d，两药合用，连续10～14d。
（三）特殊问题
1．对青霉素过敏者：首先探究其过敏史可靠性。必要时重作青霉素皮肤试验。对青霉素过敏者，首选口服或静脉滴注青霉素脱敏后再用青霉素治疗。脱敏无效时，可选用头孢类抗生素或红霉素治疗。如头孢曲松mg，肌内注射，1次／d，共10d。或红霉素mg，4次／d，口服，连续14d。注意头孢曲松可能和青霉素交叉过敏。之前有严重青霉素过敏史者不应选用头孢曲松治疗或进行青霉素脱敏。尚缺乏头孢类抗生素经胎盘到胎儿的药代动力学及其预防先天性梅毒效果的已有报道文献。分娩后选择强力霉素治疗。
2．吉-海反应(Jarisch-Herxheimerreaction)：吉-海反应为驱梅治疗后梅毒螺旋体被杀死后释放出大量异种蛋白和内毒素，导致机体产生强烈变态反应。表现为：发热、子宫收缩、胎动减少、胎心监护暂时性晚期胎心率减速等。孕妇与胎儿梅毒感染严重者治疗后吉-海反应、早产、死胎或死产发生率高。对孕晚期非螺旋体试验抗体高滴度（如RPR≥1∶32阳性）患者治疗前口服泼尼松（5mg，口服，4次／d，共4d)，可减轻吉-海反应。
3．产科处理：妊娠合并梅毒属高危妊娠。妊娠期在24～26周超声检查注意发现胎儿先天性梅毒征象，包括：胎儿肝脾肿大、胃肠道梗阻、腹水、胎儿水肿、胎儿生长受限及胎盘增大变厚等。超声检查发现胎儿明显受累常常提示预后不良。未发现胎儿异常者无需终止妊娠。驱梅治疗时注意监测和预防吉-海反应。分娩方式根据产科指征确定。在分娩前已接受规范驱梅治疗并对治疗反应良好者，排除胎儿感染后，可以母乳喂养。
4．其他注意事项：四环素和强力霉素孕妇禁用。需要告知应用红霉素治疗不能预防先天性梅毒。许多孕妇治疗失败与再感染有关，性伴侣必须同时检查和治疗。所有妊娠合并梅毒孕妇在治疗前应同时检查HIV及其他性传播疾病(STD)。
4随访1．孕妇的随访：早期梅毒经足量规范治疗后3个月非螺旋体试验抗体滴度下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度。一期梅毒1年后非螺旋体试验转为阴性，二期梅毒2年后转为阴性。晚期梅毒治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降缓慢，大约50%患者治疗后2年非螺旋体试验仍阳性。
妊娠合并梅毒治疗后，在分娩前应每个月行非螺旋体试验，抗体高滴度患者治疗后3个月如非螺旋体抗体滴度上升或未下降2个稀释度，应予重复治疗。低抗体滴度(如VDRL≤1∶2，RPR≤1∶4)患者治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降常不明显，只要治疗后非螺旋体试验抗体滴度无上升，通常无需再次治疗。分娩后按非孕妇梅毒随访。
2．新生儿的随访：根据妊娠合并梅毒孕妇分娩前是否诊断或有效治疗，新生儿可能有以下4种情况：(1)对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿，体检无异常发现，婴儿血非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况：①母亲在怀孕前得到恰当治疗，②孕期和分娩时非螺旋体试验抗体滴度稳定地维持在低水平(VDRL≤1∶2，RPR≤1∶4)，无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测，也无需对婴儿进行治疗或选择以下方案治疗：苄星青霉素，5万U/kg，肌内注射，共1次。(2)对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿，体检无异常发现，婴儿血非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况：①已经在分娩前1个月恰当治疗者，②经抗梅毒治疗后，非螺旋体试验抗体滴度降低超过4倍，③晚期潜伏梅毒血非螺旋体试验抗体滴度维持在低水平，④孕妇无梅毒复发或再感染证据者，无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。上述婴儿也可选择单纯观察或以下治疗：苄星青霉素，5万U/kg，肌内注射，共1次。(3)对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿，体检无异常发现，婴儿血非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况：①患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者，②分娩前1个月内开始梅毒治疗者，③妊娠期应用非青霉素疗法治疗者，④经抗梅毒治疗后，非螺旋体试验抗体滴度未获预期降低或升高者，⑤缺乏充分抗梅毒治疗证据者。符合上述条件婴儿的检测包括：脑脊液检查，长骨X线检查，血液常规检查。上述检查诊断或高度怀疑先天性梅毒的患儿需要进行以下治疗：方案1：水剂青霉素，出生7d内，5万U/kg，每12小时1次，静脉滴注；出生7d后，5万U/kg，每8小时1次静脉滴注；连续10d。方案2：普鲁卡因青霉素，5万U/kg，1次／d，肌内注射，连续10d。方案3：苄星青霉素，5万U/kg，肌内注射，共1次。(4)诊断或高度怀疑先天性梅毒的依据：①先天性梅毒的临床症状和体征，②从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体，③体液抗梅毒螺旋体IgM抗体(+)，④婴儿血非螺旋体试验抗体滴度较母血增高4倍。对诊断或高度怀疑先天性梅毒患儿的检查项目：脑脊液检查；血常规检查；根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。对诊断或高度怀疑先天性梅毒的患儿按先天性梅毒治疗。治疗方案：方案1：水剂青霉素，出生7d内，5万U/kg，每12小时1次，静脉滴注；出生7d后，5万U/kg，每8小时1次，静脉滴注，连续10d。方案2：普鲁卡因青霉素，5万U/kg，1次／d，肌内注射，连续10d。
新生儿随诊中其他情况的处理：(1)血清阳性未加治疗的婴儿，于生后0、3、6和12个月时进行严密随诊。未获感染者，非螺旋体试验抗体滴度从3月龄应逐渐下降，至6月龄时消失。若发现其滴度保持稳定或增高，则应对患婴重新检测评价，并彻底治疗。少数未获感染者，梅毒螺旋体抗体可能存在长达1年之久，若超过1年仍然存在，则该婴儿应按先天性梅毒治疗。(2)已予驱梅治疗的婴儿，注意观察非螺旋体试验抗体滴度下降情况；该抗体滴度通常至6月龄时消失。不应选用螺旋体试验诊断婴儿是否感染，因为若婴儿己感染，尽管经过有效治疗，该类试验仍可为阳性。已经证实脑脊液细胞数增高的婴儿，应每6个月复查脑脊液1次，直至脑脊液细胞计数正常为止。如果2年后细胞计数仍不正常，或每次复查无下降趋势者，则该婴儿应予重复治疗，亦应6个月检查脑脊液1次，若仍脑脊液非螺旋体试验阳性，应予重复治疗。(3)若治疗曾中断ld以上，则整个疗程必须重新开始。所有有症状梅毒患儿，均应进行眼科检查。凡需作检测评估的婴儿，经评估后未发现任何需治疗指征者，则属于先天性梅毒低危对象。若其母亲在妊娠期接受红霉素治疗，或不能确保密切随访，则婴儿予苄星青霉素5万U/kg单次肌内注射预防性治疗。(4)新生儿期以后，发现患儿梅毒，均应作脑脊液检查，排除先天性梅毒。如考虑先天性梅毒或病变累及神经系统，可以采用水剂青霉素5万U/kg，静脉注射，每4～6小时1次，连用10～14d。年龄较大儿童，确定为获得性梅毒且神经系统检查正常者，应用苄星青霉素5万U/kg，单剂(最大剂量万U)肌内注射治疗。有青霉素过敏史儿童，应作皮肤试验，必要时脱敏。治疗后随诊同前述。
参考文献：略
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