衡道丨笔记卵巢常见囊肿性病变汇总
今天分享一篇卵巢常见囊肿性病变汇总的学习笔记，和小衡一起读读吧。
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疾病概述
卵巢囊肿，我们听过很多次了，但是，问题来了，谁能清楚地告诉我它究竟是什么鬼？
翻书查了一下，「囊」的本意是指装有物品的口袋，「肿」的本意是身体某一部分因病而增加份量。那么，「囊+肿」连在一起的意思就是：包裹着某些物质的肿物，通常为囊性或囊实性。
图1：卵巢囊肿大体示意图。
所以，「囊肿」这个词，有点类似消化道病理中的「息肉」，更多的是一种形态描述。如果说息肉形态像「山丘」，那么囊肿的形态就像一个「包子」。
疾病列表
言归正传，卵巢囊肿并不是一个标准的病理专业术语。我们首先要将它转化成一个病理学问题：发生在卵巢的囊肿性病变，有哪些？
下面表格列举了常见的卵巢囊肿性病变，有个别是发生在输卵管，在此一并说明。
图2：常见的卵巢囊肿性病变列表。
基本概念
1、中肾管(Wolffian管/午菲管)
定义：是一种胚胎时期与生殖管道分化相关的结构，在男性发育为附睾、精囊腺和输精管，在女性退化成遗迹，但并不完全消失。
2、副中肾管(Mullerian管/苗勒管)
定义：是一种胚胎时期与生殖管道分化相关的结构，在女性发育为阴道、子宫和输卵管，在男性退化成遗迹，但并不完全消失。
图3：中肾管和副中肾管的发育过程。
3、卵巢冠(Epoophoron)
定义：是残存于输卵管系膜中的中肾管，由10—20条横行的小管和一条卵巢冠纵管构成。卵巢冠囊肿是卵巢冠常见的临床病变，通常位于卵巢与输卵管之间。
4、卵巢门(Hilumofovary)
定义：卵巢的前缘借系膜连于子宫阔韧带,此缘中部有血管、神经等出入,称为卵巢门。
5、卵巢网(Reteovarii)
定义：卵巢网为卵巢门部的胚胎残迹。
图4：卵巢的基本组成。
镜下形态
1、泡状附件(Morgagnicyst)
诊断要点：
常见；
附着于输卵管伞；
直径2-10mm，壁薄，半透明，内容清亮浆液；
囊壁内衬输卵管黏膜上皮，包括纤毛和非纤毛，内衬细胞也可扁平；
囊壁含少量平滑肌；
有时上皮可形成细小皱襞突向腔内。
图5：输卵管泡状附件，体积较小，囊壁薄，内衬输卵管样立方上皮。×10
2、副中肾管/苗勒管囊肿(Mulleriancyst）
诊断要点：
常见的输卵管旁囊肿之一；
囊肿通常位于卵巢冠；
囊壁衬覆输卵管样纤毛上皮；
罕见情况下可发生囊腺瘤或交界性肿瘤。
图6：副中肾管/苗勒管囊肿，囊肿位于卵巢与输卵管之间，囊壁衬覆输卵管样纤毛上皮。×
3、卵巢子宫内膜异位囊肿(Endometriosiscyst)
诊断要点：
常见于20-40岁女性；
患者常有痛经、腹痛、月经不调等；
纤维囊壁内含有子宫内膜样腺上皮和间质；
或者见吞噬含铁血黄素的巨噬细胞；
纤维组织增生、胶原化；
腺上皮CK、EMA、Vimentin阳性；
间质CD10阳性；
鉴别诊断：卵泡囊肿、黄体囊肿等。
图7：卵巢子宫内膜异位囊肿，纤维囊壁柱状内可见子宫内膜样腺体和间质，部分区域可见吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。×
4、卵巢皮质包涵囊肿(Corticalinclusioncysts)
诊断要点：
常见于中老年妇女；
囊肿是由卵巢表面上皮下陷发展而来；
多发，直径1cm，通常位于卵巢皮质浅层；
被覆上皮常见输卵管型纤毛上皮；
囊内和邻近卵巢间质有时可见砂粒体；
少见情况下，囊壁衬覆子宫内膜样或黏液上皮；
直径1cm的囊肿称为囊腺瘤。
图8：卵巢皮质包涵囊肿，通常位于卵巢皮质浅层,直径1cm，被覆上皮常见输卵管型纤毛上皮。×
5、卵巢单纯性囊肿(Simplecyst)
诊断要点：
是一种无法辨别衬覆上皮来源的囊肿；
直径多5cm；
单房，内容清亮液体；
囊壁内衬扁平或低立方上皮，甚至缺乏上皮，无乳头结构；
囊壁是胶原化纤维组织或受压迫的卵巢间质；
充分取材，如能明确内衬上皮起源，则不诊断单纯性囊肿。
图9：卵巢单纯性囊肿，囊壁内衬的上皮细胞不明显，囊壁是胶原化纤维组织或受压迫的卵巢间质。×
6、卵巢卵泡囊肿(Folliclecyst)
诊断要点：
好发于育龄期女性；
一般无症状，少数出现性早熟；
单发，直径≥3cm，薄壁，内容清亮液体；
囊壁衬覆两层细胞：内层粒层细胞，外层卵泡膜细胞；
粒层易脱落，有时仅见卵泡膜细胞；
可出现黄素化(体积增大，胞质丰富嗜酸或泡沫状)；
两层细胞均表达ɑ-inhibin、Calretinin、CD99；
粒层细胞表达ER；
囊肿常于4-6周自动吸收；
鉴别诊断1：囊性滤泡(直径3cm，常多发)；
鉴别诊断2：囊性粒层细胞瘤(体积较大，有囊壁浸润)。
图10：卵巢卵泡囊肿，囊壁衬覆两层细胞：内层粒层细胞，外层卵泡膜细胞。×
7、巨大孤立性黄素化卵泡囊肿(Largesolitaryluteinizedfolliclecyst)
诊断要点：
好发于妊娠晚期或产褥期妇女；
附件出现明显肿块；
单发，巨大（平均25cm），薄壁，含水性液体；
囊壁衬覆一至多层的粒层细胞，胞质丰富嗜酸或空泡状；
部分细胞有多形性浓染细胞核，但核分裂少见；
·手术切除、预后良好。
图11：巨大孤立性黄素化卵泡囊肿，囊壁衬覆一至多层的粒层细胞，胞质丰富嗜酸或空泡状，部分细胞有多形性浓染细胞核，但核分裂少见（图片来自Dr.RaulGonzalez）。×
8、卵巢黄体囊肿(Corpusluteumcyst)
诊断要点：
指直径3cm的囊性黄体；
多由黄体中央出血过多引起；
好发于育龄期女性；
大多无症状，少数月经异常；
有时囊肿破裂，引起腹痛和腹腔出血；
单发，直径≥3cm，囊壁呈卷曲的黄色；
囊壁由黄素化粒层+黄素化卵泡膜细胞组成，皱褶状；
黄体囊肿通常会自然消退；
鉴别诊断1：囊性黄体(直径3cm)；
鉴别诊断2：黄素化的滤泡囊肿(囊壁非皱褶状)。
图12：卵巢黄体囊肿，囊壁由黄素化粒层+黄素化卵泡膜细胞组成，皱褶状。×
9、卵巢网囊肿(Reteovariicyst)
位于卵巢门部；
单房，平均8cm，内表面不规则，含裂隙样突起；
囊壁衬覆扁平、立方或柱状上皮，无纤毛；
囊壁含有平滑肌细胞和Leydig细胞巢。
图13：卵巢网囊肿，囊壁和裂隙衬覆单层扁平细胞，注意囊壁可见平滑肌和Leydig细胞巢（图片来自参考文献3）
10、卵巢成熟性囊性畸胎瘤(Maturecysticteratoma)
诊断要点：
占所有卵巢肿瘤20%；
好发于育龄妇女(20-30岁)；
患者表现为腹痛、腹部肿块等；
90%单侧发生，直径5-15cm，类圆形，表面光滑；
切面囊性，内容皮脂、毛发，囊内壁光滑附头节；
来自3个胚层的成熟组织杂乱分布，外胚层为主；
外胚层：皮肤、汗腺、皮脂腺、毛囊、神经胶质、神经元；
中胚层：脂肪、平滑肌、骨、软骨；
内胚层：呼吸道、消化道、甲状腺；
肿瘤为良性，偶有恶变；
鉴别诊断1：未成熟性畸胎瘤(通常20岁，含未成熟或胚胎性结构)。
鉴别诊断2：畸胎瘤恶变(常见绝经后女性，最常见鳞状细胞癌)。
图14：卵巢成熟性囊性畸胎瘤，纤维囊壁内可见3个胚层的成熟组织杂乱分布，以外胚层为主，例如皮肤、汗腺、皮脂腺。×
11、卵巢甲状腺肿(Strumaovarii)
诊断要点：
最常见的卵巢单胚层畸胎瘤；
好发于40-50岁；
多达三分之一的病人有腹水；
单发，10cm，表面光滑，切面蜂窝状，红棕色；
镜下主要或仅由成熟的甲状腺滤泡构成；
肿瘤细胞表达TG、TTF-1；
大多数为良性；
鉴别诊断：卵巢甲状腺肿恶变(最常见乳头状癌，其次是滤泡癌)。
图15：卵巢甲状腺肿，镜下主要或仅由成熟的甲状腺滤泡构成。×
12、卵巢浆液性囊腺瘤(Serouscystadenoma)
诊断要点：
好发于40-60岁；
多数患者无症状，大的肿瘤表现为盆腔疼痛；
良性肿瘤，偶尔术后复发（另一观点认为卵巢浆液性囊腺瘤并非真性肿瘤，而是囊性扩张的包涵体）；
单发，直径1-30cm，表面光滑，薄壁，含透明液体；
囊壁内可出现粗大乳头，但结构简单；
囊壁或乳头内衬输卵管样上皮或立方上皮，可见纤毛（囊肿较大时，内衬细胞往往扁平）；
上皮细胞无异型，无核分裂像；
囊壁似卵巢间质，但是更加纤维化或水肿（15%的囊腺瘤间质可出现砂粒体）；
10%区域可以出现上皮增生(复层、出芽、乳头)；
当囊腔周围出现较多纤维成分，称为囊腺纤维瘤(Cystadenofibroma)；
当囊壁明显纤维化呈实性，伴有粗大乳头，称为腺纤维瘤(Adenofibroma)；
鉴别诊断1：皮质内包涵囊肿(1cm，内衬输卵管样上皮)；
鉴别诊断2：浆液性交界性肿瘤(要求10%以上区域有上皮增生)。
图16：卵巢浆液性囊腺瘤，体积1cm，囊壁或乳头内衬输卵管样上皮或立方上皮。×
13、卵巢浆液性囊腺纤维瘤(Serouscystadenofibroma)
诊断要点：
好发年龄：40-60岁；
多数肿瘤无症状，大的肿瘤表现为盆腔疼痛；
基本形态似浆液性囊腺瘤，但囊腔周围出现较多纤维成分。
图17：卵巢浆液性囊腺纤维瘤，体积1cm，囊腔周围出现较多纤维成分。×
14、卵巢黏液性囊腺瘤(Mucinouscystadenoma)
诊断要点：
约占卵巢黏液性肿瘤80%；
平均年龄50岁；
最常见症状是腹痛和盆腔包块；
良性肿瘤，偶尔术后复发；
单发，平均10cm，表面光滑，单房或多房，内容黏液；
衬覆单层黏液上皮，核位于基底部，核上含有黏液胞质(似胃小凹上皮)；
上皮内有时可见杯状细胞或潘氏细胞；
囊壁上可见一些隐窝腺体；
黏液性囊腺瘤为主伴有＜10%APMT成分时，应诊断为黏液性囊腺瘤伴局灶增生；
囊壁呈卵巢间质样(50%可见黄素化间质细胞)；
囊肿破裂时间质内可出现肉芽肿；
20%病例可见无细胞性黏液池(即卵巢假黏液瘤)；
当间质成分呈实体型时，称为黏液性腺纤维瘤(Mucinousadenofibromas)。
图18：卵巢黏液性囊腺瘤，囊壁衬覆单层黏液上皮，核位于基底部，核上含有黏液胞质(似胃小凹上皮)。×
15、卵巢浆液性交界性肿瘤(Serousborderlinetumour)
诊断要点：
平均年龄42岁；
多数患者无症状，大的肿瘤表现为盆腔疼痛；
30%累及双侧，5cm，50%累及卵巢表面；
切面呈囊性或囊实性，囊内可见细小、易碎的乳头；
超过10%区域上皮增生(复层、出芽和乳头)；
乳头由大到小逐步分支，可见单个细胞或细胞团游离在腔内；
乳头衬覆输卵管型上皮，通常有纤毛；
核染色质细腻，偶可见核仁，核分裂象少见(4个/10HPF)；
可见砂粒体；
1/3肿瘤含有一些核圆伴大量嗜酸性胞质细胞；
缺乏不规则浸润性生长的实性或微乳头构成复杂腺样结构；
大多数预后良好，不利预后因素是浸润性种植；
5%进展为低级别浆液性癌（LGSC）；
特殊亚型：交界性浆液性肿瘤-微乳头亚型/非浸润性低级别浆液性癌：超过10%区域出现微乳头结构，或微乳头融合直径达5mm。
图19：卵巢浆液性交界性肿瘤，囊壁衬覆增生的乳头结构，乳头由大到小逐步分支，可见单个细胞或细胞团游离在腔内。×
16、卵巢黏液性交界性肿瘤(Mucinousborderlinetumour)
诊断要点：
年龄范围大，平均40-49岁；
大多数表现为腹部包块；
良性生物学行为，伴有上皮内癌或微浸润时生存率也超95%；
很少伴腹膜种植；
单发，平均21.5cm，表面光滑，切面多房，内含黏液；
一旦发现双侧性，需小心排除转移癌；
超过10%区域上皮增生(复层、出芽、乳头、绒毛腺瘤样)；
囊壁衬覆胃肠型上皮(胃小凹、杯状细胞或潘氏细胞)；
细胞轻-中度异型，缺乏高级别核特征；
细胞核分裂像多少不等。
图20：卵巢黏液性交界性肿瘤，囊壁衬覆增生的乳头结构，囊壁衬覆胃肠型上皮。×
17、卵巢浆液性癌(Serouscarcinoma)
诊断要点：
非浸润性低级别浆液性癌典型特征：
（1）又名微乳头型浆液性交界性肿瘤；
（2）平均42岁；
（3）60%双侧发生，50%累及卵巢表面，呈囊性，囊内可见乳头；
（4）超过10%区域出现微乳头结构，或微乳头融合直径达5mm；
（5）微乳头直接从大乳头直接发出，缺乏过渡；
（6）微乳头轴心纤细，长：宽≥5:1；
（7）微乳头衬覆的细胞大小较一致，无纤毛细胞或嗜酸性细胞；
（8）核圆，胞质稀少，可见明显小核仁，异型性轻-中度。
浸润性低级别浆液性癌典型特征：
（1）较高级别年轻，平均45岁；
（2）临床可以无症状或以卵巢包块就诊；
（3）常为双侧，囊实性，可见内生或外生乳头，可伴钙化；
（4）肿瘤以微乳头结构为主；
（5）肿瘤出现不规则浸润性生长的实性或微乳头构成复杂腺样结构；
（6）细胞巢和腺样结构周围常有空晕或裂隙；
（7）砂粒体常见；
（8）细胞形态同微乳头型浆液性交界性肿瘤。
高级别浆液性癌典型特征：
（1）卵巢最常见恶性肿瘤，约占50%；
（2）平均50-60岁；
（3）绝大多数发病即晚期，最常见症状是腹痛和腹水；
（4）2/3病例累及双侧卵巢，大体为多结节状，囊实性或实性；
（5）几乎所有进展期卵巢癌均侵及腹膜表面（盆腔腹膜、肠管等腹腔脏器）；
（6）生长方式包括复杂乳头状、腺样、筛状、迷路状、裂隙状或实性；
（7）关键诊断要点：核异型性明显（核增大，核分裂象易见，可见瘤巨细胞）；
（8）肿瘤细胞胞质可出现空泡或局部透明。
图21：微乳头型浆液性交界性肿瘤，微乳头轴心纤细，长：宽≥5:1。×
图22：高级别浆液性癌，复杂乳头状、腺样或迷路样结构，核异型性明显。×
18、卵巢黏液性癌(Mucinouscarcinoma)
诊断要点：
少见，占所有卵巢原发性癌3-4%；
平均年龄45岁；
患者就诊时大多数肿瘤局限于卵巢；
通常单发，大多数病例未见表面卵巢累及，可有破裂和/或粘连；
通常有连续的形态变化，包括良性、交界性和明显的癌性区域；
浸润方式包括膨胀性浸润和侵袭性浸润；
膨胀性浸润多见，表现为融合、拥挤的腺样或迷宫样；
侵袭性浸润少见，表现为不规则腺体、细胞簇伴间质反应（双侧发生时，应除外转移）；
核分裂象多见；
可能出现局灶间变性癌区域（横纹肌样、肉瘤样或多形性）。
图23：卵巢黏液性癌，肿瘤表现为膨胀性浸润，腺体排列拥挤，呈背靠背样。×（图片来自
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