代谢综合征及其组分与子宫内膜样腺癌患者预
未经允许禁止转载
本文发表于《中华妇产科杂志》年第10期-页
子宫内膜样腺癌是妇科常见的生殖系统恶性肿瘤，发病率逐年升高，多继发于子宫内膜过度增生，患者往往肥胖、绝经晚，且常合并内分泌代谢紊乱性疾病，如糖尿病、高血压等。子宫内膜样腺癌的病因不明，治疗主要为手术、放化疗及内分泌治疗，而针对其代谢紊乱的防治却少有重视。代谢综合征（metabolicsyndrome，MS）是多种代谢物异常集结的病理状态。本课题组的前期研究证实，MS可能成为筛查子宫内膜样腺癌的新途径。但有关MS组分与子宫内膜样腺癌患者预后关系的报道较少。本研究旨在探讨MS及其组分是否影响子宫内膜样腺癌患者的预后，期望通过适当干预MS以对子宫内膜样腺癌的防治有一定帮助。
资料与方法
?一、资料来源
收集年1月—年12医院治疗的资料完整的子宫内膜样腺癌患者，对符合下列条件者纳入本研究：（1）原发病例且术前未接受过其他治疗；（2）未合并其他恶性肿瘤；（3）入院前至少1年无服用类固醇类激素史；（4）接受子宫全切除（或广泛性切除）+双侧附件切除+腹膜后淋巴结切除术治疗，且所有切片经资深病理科医师复核，证实为原发性子宫内膜样腺癌。术后根据高危因素决定是否行辅助性放化疗。随访截止时间为年12月，所有患者均严密随访5～12年，因其他疾病或意外死亡者剔除。
本研究共纳入子宫内膜样腺癌患者例，其中合并MS者96例，未合并MS者例。随访期内，失访患者15例。所有患者均签署知情同意书。
二、MS的诊断标准
MS的诊断严格按照其定义。MS的定义（参考年国际糖尿病联盟代谢综合征全球共识）为：对于女性，必须符合腰围80cm，且以下4项中至少符合两项者可诊断为MS：（1）甘油三酯1.7mmol/L，或已接受相应治疗；（2）高密度脂蛋白1.30mmol/L，或已接受相应治疗；（3）血压异常：收缩压≥mmHg（1mmHg=0.kPa）或舒张压≥85mmHg，已接受相应治疗，或此前已诊断为高血压；（4）血糖异常：空腹血糖≥5.6mmol/L，或已接受相应治疗，或已确诊糖耐量受损、2型糖尿病。MS各指标的检测结果均在入院第1次测量评估时取得。
MS组分包括：（1）腰围80cm；（2）甘油三酯异常；（3）高密度脂蛋白异常；（4）血压异常；（5）血糖异常。具体数值同上。
三、方法
回顾性分析是否合并MS的子宫内膜样腺癌患者的生存情况，并对MS及其组分对子宫内膜样腺癌患者预后的影响进行分析。
四、统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以xˉ±s表示，采用t检验；计数资料单因素分析采用χ2检验；生存率及生存时间的计算采用Kaplan-Meier法，患者预后影响因素分析采用Cox风险比例回归模型。
结果
一、子宫内膜样腺癌及是否合并MS患者的生存情况
随访期内，例子宫内膜样腺癌患者中，存活例，其中合并MS者64例，占33.0%（64/）；死亡62例，其中合并MS者32例，占51.6%（32/62），两者比较，差异有统计学意义（χ2=6.，P=0.）。存活患者的平均年龄为（55±8）岁，死亡患者为（57±8）岁，两者比较，差异无统计学意义（t=1.，P=0.）。
例子宫内膜样腺癌患者的5年累积总生存率为75.8%，生存时间为（78.0±3.4）个月。其中，96例合并MS患者的5年累积总生存率为66.7%，生存时间为（67.0±2.4）个月；例未合并MS患者的5年累积总生存率为81.3%，生存时间为（85.0±4.0）个月，两者分别比较，差异均有统计学意义（P0.05）。见图1。
二、影响子宫内膜样腺癌患者预后的因素分析
将是否合并MS、MS组分及体质指数（BMI）≥25kg/m2纳入Cox风险比例回归模型分析，结果显示，合并MS、BMI≥25kg/m2、腰围80cm、血压异常、血糖异常及同时合并MS组分≥2项者是影响子宫内膜样腺癌患者预后的独立因素（P0.05）。见表1。
讨论
子宫内膜癌根据其发病机制不同，可分为两型：Ⅰ型为雌激素依赖型，即子宫内膜样腺癌；Ⅱ型为非雌激素依赖型，包括子宫内膜浆液性癌、恶性苗勒管混合瘤、透明细胞癌等。子宫内膜样腺癌约占子宫内膜癌的70%，其发病率高，但由于其临床症状较显著，易被早期发现，且由于生长慢、转移晚，其治疗效果较好，5年生存率一般为80%左右。本研究中，子宫内膜样腺癌患者的5年累积总生存率为75.8%，略低于文献报道的5年生存率，可医院疑难转诊患者多，肿瘤分期较晚、分级较低有关。近年来，由于MS患者机体内独特的代谢紊乱环境，其在多种肿瘤中的负调节作用逐渐显现。本课题组的前期研究证实，合并MS者子宫内膜样腺癌的发生率高于正常人群，与Zhang等报道的结果一致。Park等的研究显示，MS合并多囊卵巢综合征患者其子宫内膜癌的发生率也较高。由此提示，MS为诱发子宫内膜样腺癌的高危因素之一。有研究发现，乳腺癌及直肠癌合并MS患者的预后较差。本研究分析了MS及其组分对子宫内膜样腺癌患者预后的影响，期望通过适当干预MS以对子宫内膜样腺癌的防治起一定作用。
本研究中，例子宫内膜样腺癌患者均符合严格的入组条件并有完整的随访资料，失访15例，样本代表性好。本研究结果显示，死亡患者合并MS者比例（51.6%，32/62）高于存活患者合并MS者（33.0%），差异有统计学意义（χ2=6.，P=0.）；96例合并MS患者的生存时间为（67.0±2.4）个月，低于未合并MS者的（85.0±4.0）个月，差异有统计学意义（P0.05）；是否合并MS的患者，两者的生存曲线分离，生存率随时间的延长缓慢下降，到第5年后快速下降，考虑子宫内膜样腺癌患者在接受初次规范治疗后仍存在较多患者复发，到随访期满时，两者的生存曲线重合，可能与这部分患者手术病理分期均较早有关（本资料未体现），另外样本量少也可能是其中的原因之一，有待扩大样本量进行进一步的研究。据此推测，MS不仅容易诱发子宫内膜样腺癌，而且是子宫内膜样腺癌预后不良的重要因素，与Bj?rge等对子宫内膜癌进行生存分析得出的结论一致。
本研究结果显示，腰围80cm是影响子宫内膜样腺癌预后的高危因素，其相对危险度高达39.，提示中心性肥胖是子宫内膜样腺癌合并MS的关键因素。众多文献指出，中心性肥胖是MS组分中与子宫内膜癌关系最紧密的1项，为其核心病理状态。其影响预后的可能机制：机体脂肪组织中的芳香酶将肾上腺分泌的雄烯二酮转化为雌酮，脂肪组织越多转化能力越强，增加雌激素的储备，使血浆中雌酮水平升高，直接刺激子宫内膜恶变及其病程进展。此外，脂肪组织的代谢产物可直接进入门静脉，使肝脏暴露于未经稀释的脂肪代谢产物和脂肪因子环境中，导致脂代谢紊乱及血压升高，加重患者机体代谢紊乱状态及胰岛素抵抗（IR）。另外，中心性肥胖的子宫内膜癌患者体内，巨噬细胞浸润于脂肪组织，引起炎性因子如肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素6（IL-6）分泌增加，可加剧子宫内膜癌的发生、发展。
研究发现，胰岛素水平升高在子宫内膜异常增生中起重要作用，其主要通过IR起作用。流行病学及临床研究也提示，子宫内膜癌和MS共同的病理生理基础可能为IR。Hou等对例合并糖尿病的乳腺癌患者和例未合并糖尿病的乳腺癌患者进行对照研究，结果显示，合并糖尿病者其无疾病生存时间及总生存率均较低。本研究结果显示，血糖异常的子宫内膜样腺癌患者的预后较差，其可能机制为，超生理剂量的胰岛素可直接通过其信号传导通路的激活以及间接地通过升高雌激素水平而促进子宫内膜癌的发生、发展，并且在IR形成过程中的某些脂肪因子也有可能导致肿瘤进展。关于高血压影响子宫内膜癌患者预后的原因尚不明确，目前认为，高血压作为子宫内膜癌的高危因素，其生物学机制也可能与IR有关。
本研究结果显示，当同时合并MS组分≥2项时，其相对危险度为15.，与Bj?rge等的报道结果相符。Bj?rge等对例子宫内膜癌合并MS患者的研究发现，3个及以上MS组分叠加患者的生存率明显降低，且多组分叠加对预后的影响也远大于相对危险度极高的个别组分。提示，MS组分对子宫内膜样腺癌的影响作用呈簇级倾向，以中心性肥胖为核心，IR为共同的病理生理基础，各代谢因素彼此影响，形成恶性循环。MS组分异常越多，机体代谢紊乱愈重，更加重子宫内膜癌患者的不良预后。
综上所述，MS及其组分对子宫内膜样腺癌的发生、发展有重要影响。更重要的是，提示子宫内膜癌危险因素呈现聚集排列，一旦发现MS的1个组分异常，即应注意搜寻其他危险因素，对患者尽早干预治疗。而MS对子宫内膜样腺癌预后影响的有关病理生理机制还有待进一步深入研究。全面监测、控制MS及其组分（代谢危险因素），可能有利于改善子宫内膜癌患者的预后，这也是今后努力的方向。
（本文编辑：姚红萍）
本文由中华妇产科杂志编辑部沈平虎主任、侯存明编审、姚红萍编审联名推荐
子宫内膜癌的“三联征”早已为大家所熟知：肥胖、糖尿病、高血压，其实，这三联均与代谢综合征（MS）密不可分；MS的组分：腰围超标、甘油三酯异常、HDL异常、血压异常、血糖异常，更是对这三联的细化、准确化、标准化。本文分析了MS及其组分与子宫内膜癌预后的关系，得出了“MS及其组分是影响子宫内膜癌预后的不良因素”的结论，结论可信！这些知识看似高深，但对于普通民众来说，更有实际意义，既更新了普通民众关于子宫内膜癌及MS的知识，也能促进民众改良自己的生活方式，这实际上就是子宫内膜癌的一级预防！作为专业读者，更应该仔细研读文章中的细节，这样才能在早期干预MS时做到有的放矢。
赞赏
转载请注明：http://www.oohkt.com/wazlyy/5474.html
