每周一课NO88李力教授子宫内膜
李力，主任医师，二级教授。年出生。年广西医科大学研究生毕业，医学硕士学位。年毕业于英国爱丁堡大学医学院，获英国医学博士学位。曾任医院妇瘤科副主任、医院科教科科长、医院（所）副院长、院（所）长和广西医科大学医学科学实验中心主任。现任妇瘤科主任、教育部域性高发肿瘤早期防治研究重点实验室主任、博士生导师和博士后指导教师、广西妇科肿瘤临床治疗质量控制中心和广西妇科内镜诊疗质量控制中心主任。兼任中国临床肿瘤学会（CSCO）常委、中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主委（全国）、中国医师协会妇产科分会常委（全国）、中华医学会妇科肿瘤分会常委（全国）、中华医学会肿瘤学会妇科肿瘤学组副组长（全国）。、广西抗癌协会副理事长、中华医学会妇科肿瘤学会广西分会名誉主任委员,广西抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员。《中华妇产科杂志》、《中华肿瘤杂志》、《现代妇产科进展》、《实用妇产科杂志》、《中国妇产科临床》等多本专业核心期刊编委、高校国家规划教材《妇产科》（7.8年制和5年制）编委，NCCN（中文版）和CGOG指南专家组成员。承担多项国家级科研项目，获多项国家及省部级科技进步奖。为"广西优秀专家"“国务院特殊津贴专家”和“卫生部有突出贡献的中青年专家”。
子宫内膜癌占女性全身恶性肿瘤的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20-30%。近年来子宫内膜癌在世界范围内呈上升趋势，在我国，尤其是城市人口，子宫内膜癌的发病率也呈上升趋势。
对于子宫内膜癌等的治疗，不仅要实现治愈癌症，妇产科医生还面临要保留患者生殖和生理功能的挑战，今天就由李力教授带领大家学习子宫内膜癌保留生育功能的治疗方面的相关问题。
一、子宫内膜癌保留生育功能的治疗的适应症
根据年NCCN指南，子宫内膜癌保留生育功能的治疗包括以下几点，其中前三点尤为重要：
1.分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌（Ⅰ型），G1级；
2.核磁共振MRI检查（首选）或经阴道超声检查显示病灶局限于子宫内膜；
3.影像学检查未发现可疑的转移病灶；
4.无药物治疗或妊娠的禁忌症；
5.经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式，患者在治疗前需咨询生育专家；
6.对合适的患者进行遗传咨询或基因检测；
7.可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统；
8.治疗期间每3-6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在6-9个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每3-6个月进行内膜取样检查，若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期检测；
9.完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。
二、治疗前病理的选择与评估
1.分段诊刮：用于确诊疾病，确定组织细胞分化程度，排除Ⅱ型子宫内膜癌如子宫内膜浆乳癌等，可UPSC行免疫组化检查，如CDH13，MLH，CDKN2B，TP7，P53。
2.影像学检查：首选MRI，帮助判断肌层浸润深度尤为重要，宫外病灶以及淋巴结转移情况，其他的影像学检查还包括B超、CT和PET/CT。
如下图所示，CT不能准确显示病变范围以及肌层受累深度，难以鉴别Ⅰa及Ⅰb其子宫内膜癌。
而MRI则可以清晰地显示出内膜与肌层之间的强化环，如下图所示，左图显示强化环完整，病变局限于内膜，符合Ⅰa期，适合行保留生育功能的治疗，而右图所示有肌层受累，符合Ⅰb期，不适合行保留生育功能的治疗。
另外，PET/CT也已经应用于子宫内膜癌的诊断，其在肌层侵犯与病MRI略有差距，但是在诊断淋巴结转移上有优势，特别特异性高。
三、子宫内膜癌保留生育功能的治疗
1.下图所示为年第四版中华妇产科常见妇科恶性肿瘤诊治指南推荐的子宫内膜癌保留生育功能治疗的评估和讨论流程，强调了术前评估以及和患者沟通的重要性。
2.子宫内膜癌保留生育功能药物治疗
1)大剂量高效孕激素：
a)药物选择：甲羟孕酮片，持续口服-mg/天或甲地孕酮片，持续口服-mg/天。
b)剂量调整：治疗期间可根据有无阴道出血，子宫内膜厚度的变化在上述范围内增减剂量。
2)其他治疗方法：
a)适应症：具有肥胖症、肝功能异常等孕激素禁忌症的患者；
b)治疗方法：促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa），左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS），或来曲唑。
3.疗效评估
1)评估间隔及内容：连续药物治疗3个月为一个疗程，每3个月常规行彩色多普勒超声和/或MRI检查，评估子宫大小、内膜厚度及有无肌层浸润情况，了解盆腹腔卵巢等其他脏器情况；
2)疗效评估的方法：宫腔镜或诊断性刮宫获取内膜组织送组织病理检查；
3)疗效评估判定标准：
a)完全反应（CR）：治疗后子宫内膜完全退缩，间质蜕膜样变，未见任何子宫内膜增生或癌；
b)部分反应（PR）：子宫内膜病变降低级别，或有残余内膜癌灶，伴腺体退化萎缩；
c)无反应/病情稳定（SD）：治疗后子宫内膜无变化，有残余癌灶，无内膜退化和萎缩现象；
d)疾病进展（PD）：子宫内膜癌患者出现明确肌层浸润或子宫外病变。
4.治疗中止的指征：
1)有确切证据证实子宫肌层浸润或子宫外病变，即疾病进展；
2)患者不再要求保留生育功能；
3)疗效评估达完全缓解（视具体情况停止治疗或巩固治疗1程）；
4)出现严重不良反应无法继续治疗。
四、子宫内膜癌保留生育功能治疗的流程
子宫内膜癌保留生育功能治疗四个关键步骤，分别是病理确诊，确定肌层浸润深度，正确使用激素和严格随访。下图为治疗流程。
五、子宫内膜癌保留生育功能治疗痊愈的辅助生育技术
1.克罗米芬（CC）是诱导排卵的首选；CC药物动力学及结构与三苯氧胺类似，能刺激内膜肿瘤生长；CC后的不孕患者中内膜癌发生率升高，与促排卵雌激素受体ER增高有关；
2.目前大多数研究认为促性腺激素与内膜癌无关，CC应用与内膜癌无关，目前也暂无辅助生育技术增加子宫内膜癌风险的证据。
在讲座的最后，李力教授对子宫内膜癌保留生育功能治疗进行了总结：子宫内膜癌保守治
疗有严格的适应症：Ⅰa期，G1，需除外LVSI和子宫外病灶，除外Ⅱ型子宫内膜癌；需分段诊刮确诊，MRI判断肌层浸润深度；治疗以大剂量高效孕激素为主；生育药物CC的使用和子宫内膜癌风险无关。
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