明玥一问一答地屈孕酮减量过程中出血怎

问：患者，女，46岁，不规则出血1个月，体重指数：25kg/m2。查超声：子宫内膜0.8cm，血红蛋白：73g/L，性激素检查：FSH22.02IU/L，LH9.13IU/L，Epmol/L，P0.87nmol/L，T0.44nmol/L，PRL16.99ug/L，甲状腺功能：正常。妇科检查：未见异常。考虑为绝经过渡期无排卵性异常子宫出血，患者不想刮宫止血，故第一步止血使用地屈孕酮10毫克Q8h，一周后，减量为10毫克Q12h，服至第3天开始大量出血，2小时换一次卫生巾。请问出血原因，如何处理？可否使用复方短效口服避孕药治疗？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

一、绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的治疗

诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中排卵障碍性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。

急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后,由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。

排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。

其中性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。

1．性激素治疗

性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。急性AUB-O最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。

对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮～mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。

给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。

对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。如：炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮等。

（1）方法一：根据出血情况选择炔诺酮5mgQ12h或Q8h、甲羟孕酮10mgQ12h或Q8h、左炔诺孕酮0.75mgQ12h或Q8h，在出血完全停止后，维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量，减量1/3，3天仍无出血，再减1/3维持至血红蛋白恢复正常再停药（如果使用21天后，血红蛋白未恢复正常，需要继续使用）。

（2）方法二：炔诺酮5～10mg/天，甲羟孕酮10～30mg/天，连续使用10～21天，血止、贫血纠正后停药。

在《年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出:不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。

2．刮宫术

年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。患者没有明显器质性病变，可以先用性激素治疗，如果高度怀疑子宫内膜病变，则建议去做诊刮术。《年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中：推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择，对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。

3．辅助治疗

使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。

如何调整月经周期呢？无排卵性异常子宫出血在排除了器质性病变后，属于Ⅱ型排卵障碍。而Ⅱ型排卵障碍的患者（绝经过渡期排卵障碍多见于卵巢储备功能降低；少见于部分甲状腺、肾上腺疾病、高催乳素血症等疾病导致的排卵障碍）是由于没有排卵，没有排卵就没有黄体形成，没有黄体形成就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可（其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗，而甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要纠正原发疾病）。

为了方便大家理解，以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血第二步---调整月经周期时可以使用孕激素的种类：第一类是口服的孕激素：因为在调整月经周期时，使用的孕激素时间比较长，所以最好使用天然孕激素或接近天然的孕激素如：微粒化黄体酮、地屈孕酮。第二类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

另外如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病时，需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式，积极治疗代谢性疾病，减少子宫内膜病变的高危因素。

二、分析病例

1、患者通过初步检查，暂考虑为绝经过渡期由于卵巢储备功能降低导致的无排卵性异常子宫出血，目前血红蛋白：73g/L，可以选用子宫内膜萎缩法。

2、《年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》：子宫内膜萎缩法对于绝经过渡期患者可使用炔诺酮、甲羟孕酮等。这2个孕激素与我们平时使用的天然孕酮和地屈孕酮并不等同，它们是高效合成的孕激素（小剂量起大作用），所以使用期间可以抑制卵泡发育、抑制排卵，也能很好转化子宫内膜、使子宫内膜萎缩，从而达到迅速止血目的。这些高效孕激素常见的有：甲羟孕酮、炔诺酮、左炔诺孕酮等。

3、但是由于这些高效孕激素是合成的孕激素，而且出具有孕激素活性外，还具有雄激素活性、糖皮质激素活性、雌激素活性等，如果长期使用，可以导致恶心、头痛、乳房胀痛、水钠潴留、体重增加、轻度抑郁及血栓等，而且还会加重原有代谢性疾病。所以在无排卵性异常子宫出血第二步调整月经周期长期管理中，一般不选用。

4、而黄体酮胶囊、地屈孕酮这些天然或接近天然的孕激素，长期使用不会导致代谢性疾病的发生，血栓的风险也非常低，常用于AUB-O第二步调整月经周期长期管理中。但是由于其效能不及甲羟孕酮、炔诺酮，故很少用于子宫内膜萎缩法中。

5、另外复方短效口服避孕药雌激素和孕激素都是非常高效的，所以能很好抑制性腺轴、抑制卵泡发育达到避孕的作用。由于COC中孕激素活性要远大于雌激素活性，所以我们也可以把其看做高效孕激素，故以往功血指南中是把复方短效口服避孕药归入子宫内膜萎缩法中的。但是由于其所含有高效雌激素，血栓风险高，故在使用时需要排除血栓的高危因素。在止血效果方面：COC＞高效合成的孕激素＞地屈孕酮和微粒化黄体酮。

6、也就是说，在治疗无排卵性异常子宫出血第一步止血中，子宫内膜萎缩法和第二步调整月经周期时，都需要使用孕激素，但是由于效能及副作用不同，使用方案也不同。子宫内膜萎缩法常使用高效合成的孕激素（小剂量起大作用）如：炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮；调整月经周期长期管理时推荐使用微粒化黄体酮或地屈孕酮。

7、此患者血色素比较低，医生选用了地屈孕酮10毫克Q8h一周后，减量为10毫克Q12h，服至第3天开始大量出血，2小时换一次卫生巾。我们刚才已经分析，子宫内膜萎缩法中常使用的是高效孕激素，而地屈孕酮效能并不是很强，所以在使用过程中，如果使用的剂量能止血，不能像高效孕激素那样减量，要维持原剂量用下去，直到血色素恢复正常后再停药，待撤退性出血后则可顺利进入第二步调整月经周期。目前患者出血较多，建议换为高效孕激素炔诺酮或甲羟孕酮治疗，一直用到血色素恢复正常后再停药。如果在使用性激素治疗过程中，仍有多量不规则出血，则要考虑是否存在子宫内膜病变，此时需要做诊刮术。

李艳

太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任

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