经典版子宫内膜异位症的诊治指南

中华妇产科杂志

导读：本文介绍了子宫内膜异位症的发病机制、病理类型、临床表现和诊断，重点介绍其目前的各种治疗方法及注意事项等。

子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。

一、发病机制

以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。

相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。

内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7～10倍。

二、临床病理类型

1.腹膜型内异症或腹膜内异症：腹膜型内异症或腹膜内异症（peritonealendometriosis）指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶，主要包括红色病变（早期病变）、棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧性病变）。

2.卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarianendometriosis）又根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为Ⅰ型和Ⅱ型。

Ⅰ型：囊肿直径多2cm，囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。

Ⅱ型：又分为A、B、C3种。ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离；ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。

3.深部浸润型内异症：深部浸润型内异症（deepinfiltratingendometriosis，DIE）指病灶浸润深度≥5mm，包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。

4.其他部位的内异症：其他部位的内异症（otherendometriosis）包括瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口）以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。

三、临床表现

1.内异症的临床症状具有多样性：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。

2.侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状：肠道内异症常有消化道症状如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。

3.不孕：40%～50%的患者合并不孕。

4.盆腔结节及包块：17%～44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。

5.其他表现：肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛。

四、诊断

1.临床症状和体征。

2.影像学检查：彩超检查，主要对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断有价值，典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点；经阴道或直肠超声、CT及MRI检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定意义。

3.腹腔镜检查：目前，内异症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察，术中要仔细观察盆腔，特别是宫骶韧带、卵巢窝这些部位。确诊需要病理检查，组织病理学结果是内异症确诊的基本证据（但临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据）；病理诊断标准：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及纤维化。

4.血清CA水平检测：CA水平检测对早期内异症的诊断意义不大。CA水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。

5.可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜检查并行活检，以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤。活检诊断内异症的概率为10%～15%。

五、临床分期及内异症生育指数

1.ASRM分期：目前，常用的内异症分期方法是美国生殖医学学会（AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM）分期，即年第3次修订的美国生育学会修订的内异症分期（r-AFS）。

ASRM分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分；共分为4期：

Ⅰ期（微小病变）：1～5分；

Ⅱ期（轻度）：6～15分；

Ⅲ期（中度）：16～40分；

Ⅳ期（重度）：40分。

ASRM分期是目前国际上最普遍使用的内异症临床分期，其主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。

2.内异症生育指数：内异症生育指数（endometriosisfertilityindex，EFI）主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况，评分越高，妊娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。见表2。

六、治疗总则

1.治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。

2.治疗的基本考虑：治疗方案要基于以下因素：（1）年龄；（2）生育要求；（3）症状的严重性；（4）既往治疗史；（5）病变范围；（6）患者的意愿。治疗措施应个体化。对盆腔疼痛、不孕及盆腔包块的治疗要分别对待。

3.治疗方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。

参考文献

多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识

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