干货提炼中国子宫内膜增生诊疗共识
子宫内膜增生是一种非生理性的内膜腺体增生病变，是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变，目前国内外尚无该病统一的诊疗标准和治疗规范。最近，国内相关领域参考国外相关共识及指南后，并结合最新资料，制定了《中国子宫内膜增生治疗共识》。小编对其主要内容进行了整理提炼，详情如下。
子宫内膜增生的分类目前国内外尚未统一内膜增生的分类，国内一直沿用的是年修订版的WHO分类。按照严重程度，子宫内膜增生分为4级：
?增生内膜
?简单增生
?复杂增生
?不典型增生
另外，循证医学表明，子宫内膜增生存在不典型增生者与无不典型增生者，两者的治疗和预后差异很大，因此年WHO分类作出修订。按照是否存在不典型性，子宫内膜增生分为2类：
?子宫内膜增生不伴不典型增生
?子宫内膜不典型增生
另外还有子宫内膜上皮内瘤样变（EIN）分类：
?良性：良性子宫内膜增生（BH/EH）
?恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变（EIN），对应WHO年分类系统的AH
?恶性：内膜腺癌（ECA）
子宫内膜增生的风险因素主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激。风险因素包括：
?育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤；
?肥胖女性来源于脂肪细胞的雌激素过多；
?长期外源性雌激素摄入，如雌激素治疗缺乏孕激素拮抗；
?乳腺癌术后接受长期他莫昔芬治疗等等；
?肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕、家族癌瘤史等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素。
内膜增生的临床表现?异常子宫出血：育龄妇女可表现为不规则子宫出血、周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少，有时表现为经间出血，月经周期规则但经期长或经量过多；绝经后妇女出现阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，有90%以上绝经后子宫内膜癌患者有阴道出血症状。
?其他症状：包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。
子宫内膜增生的诊断内膜增生的确诊需要内膜组织学检查，其获取内膜的经典方法就是诊断性刮宫。
子宫内膜增生的治疗1EH的治疗对存在长期异常子宫出血、肥胖、应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者建议长期、定期使用孕激素治疗，治疗目的是控制异常子宫出血、逆转子宫内膜及防止少数患者发展为子宫内膜癌。
（1）药物治疗
?孕激素后半周期序贯治疗：推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10~20mg/d、黄体酮胶囊mg/d、醋酸甲地孕酮80mg/d、炔诺酮5mg/d、地屈孕酮10~20mg/d。月经周期第11~16天起始，每个周期用药需至少12~14d，连续用药3~6个周期。
?孕激素连续治疗：近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮10~20mg/d、炔诺酮10~15mg/d，连续用药3~6个周期。
?含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG－IUS）：研究认为LNG－IUS的疗效更好，有报道其内膜逆转率高达%。植入后持续用6个月至5年。因其是在子宫局部起作用而全身副作用少，被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。
（2）药物治疗的随访
该共识推荐治疗过程中至少6个月复检一次，在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访；但对于内膜增生风险依然存在的患者，如长期无排卵或稀发排卵、肥胖、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等，建议2次转阴后改为每年活检随访一次。如果发生AH/EIN、子宫内膜癌，应予以恰当治疗。EH会显著影响患者的生育力，对于有生育要求的患者，需要在逆转子宫内膜后积极促排卵受孕。
（3）手术治疗
全子宫切除不是EH治疗首选。考虑手术的情况包括：
?随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗；
?完成孕激素规范治疗后复发的子宫内膜增生；
?EH治疗12个月内膜无逆转；
?持续的异常子宫出血；
?不能定期随访或治疗依从性差的患者。方式为全子宫切除术，不建议内膜切除术。
2AH/EIN的治疗治疗分为手术治疗和药物治疗。采用何种治疗方法要依据患者是否有生育要求及年龄决定。
?无生育要求的患者：全子宫切除术是该病的治疗首选，不建议内膜切除术。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可减少以后发生卵巢癌的风险。
?有生育要求的患者：对于有生育要求的患者或不能耐受手术的患者选择药物治疗，孕激素是其主要治疗方法。
（1）AH/EIN保留生育治疗适应证
?强烈要求保留生育能力；
?年龄小于45岁；
?无药物禁忌证或妊娠禁忌证；有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查
（2）AH/EIN保留生育治疗方法
采用药物治疗，首选大剂量孕激素治疗。可选方案包括：
?醋酸甲地孕酮（MA）：mg，qd~BId，口服。
?醋酸甲羟孕酮：mg，qd~BId，口服；或者0mg/周，肌注。含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG－IUS）。
?其他：如宫腔镜切除病灶及其周围组织＋MAmg6个月；GNRH-A等。
（3）药物治疗的随访
?评估疗效：治疗期间3个月行一次内膜检查，根据药物反应情况调整治疗剂量或方案，直到连续两次内膜活检阴性；对保留子宫、无症状、活检已经连续两次转阴的妇女，建议每6~12月进行一次内膜活检；
?去除风险因素，如肥胖、胰岛素抵抗等；
?不良反应监测。
（4）生育调节
内膜病变逆转后（至少一次内膜活检转阴）要尽快考虑妊娠。对于近期无生育要求的患者，建议孕激素保护内膜预防复发。完成生育的患者，国内建议长期随访、观察。
点击阅读原文，下载共识原文
参考文献：中国子宫内膜增生诊疗共识.生殖医学杂志.,26(10:-
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