子宫肌腺症致痛经验案一则

选自柴松岩医案选

张某，女，21岁，未婚。

初诊日期：年11月3日。

经间期腹痛5年。

患者既往月经周期规律，1月一行，无明显经期腹痛近5年，月经中期腹痛4～5天，伴肛门下坠感。3年前经B超检查发现子宫增大，疑为子宫肌腺瘤。后用孕三烯酮治疗3个月，月经中期腹痛症状曾略有改善，B超检查示子宫变化不明显，停药后月经中期腹痛依旧。现仍诉月经中期腹痛，近日B超检查提示子宫逐渐增大。末次月经年10月31日。现纳可，睡眠佳，二便调。舌嫩暗，脉细滑。未婚，无性交史。

年9月3日B超：子宫11.9cm×9.7cm×9.6cm，宫壁反射欠均，子宫前后壁可探及5.5cm×5.0cm，4.3cm×4.2cm，4.0cm×3.7cm，2.6cm×2.7cm，2.9cm×2.8cm多个增生光团。

气虚血瘀，湿浊结聚。

化瘀清热，利湿散洁。

患者曾因月经中期腹痛于3年前进行B超检查发现子宫异常增大，用孕三烯酮治疗后腹痛症状略有改善，此诊断性治疗结果提示该患者可能为子宫肌腺瘤。证属中医癥瘕。

目前症状，患者舌嫩，乃素体气虚之征。

气为血之帅，气虚血运无力，血行迟滞，久而成瘀，积聚日久而成包块，故见子宫异常增大，可见多个增生结节；

瘀阻脉络不通则痛，故见腹痛；舌暗，脉细滑亦是血瘀湿阻之征。

辨证为气虚血瘀，湿阻结聚。

通过以中药治疗而消减异位之肿块，实有困难。

控制病情是治疗的基本出发点，

考虑患者现月经刚净，暂以益气养血、化瘀清热利湿散结之法治之，以控制、减缓，甚或改善子宫局部状态。

处方：

生牡蛎20g，阿胶12g，太子参12g，炒白芍10g，荷叶10g，远志6g，茜草炭12g，杜仲10g，莲子心3g，炒蒲黄10g，延胡索10g，萆薢12g，鱼腥草10g，寒水石10g，三七粉3g，14付。

方中以太子参、阿胶为君益气养血。

以茜草炭、炒蒲黄、三七粉、延胡索、白芍、杜仲为臣，茜草炭、炒蒲黄、三七粉、延胡索活血化瘀；

杜仲补肝肾、顾护冲任；

白芍补血敛阴。

佐以生牡蛎、寒水石、荷叶、远志、莲子心、萆薢、鱼腥草。

患者血瘀日久，郁而化热，寒水石、莲子心、鱼腥草清下焦瘀热；

萆薢清下焦湿热；

荷叶清热化浊；

远志安神、交通心肾；

生牡蛎软坚散结，同时佐制化瘀药活血太过，影响月经周期。

全方益气、化瘀、清热、散结共举，标本同治。

二诊，年11月24日。

末次月经年10月31日。现基础体温有不典型上升，时感下腹痛，但腹痛减轻，二便调。舌淡，脉细滑。

处方：

生牡蛎20g，柴胡5g，寒水石10g，莲子心5g，蒲公英15g，茜草炭12g，金银花15g，炒蒲黄10g，炒鳖甲10g，茅根15g，五味子5g，三七粉3g，30付。

患者近日基础体温上升，已排卵。

二诊治则不再益气养阴，重点突出清热化瘀，

重用柴胡、寒水石、莲子心、蒲公英、金银花、茅根多药共清血分之热，

续用茜草、炒蒲黄、三七粉化瘀止血，

生牡蛎、炒鳖甲软坚散结，

少用五味子，取其酸性固冲。

三诊年1月5日。

末次月经年12月25日，经前基础体温有不典型双相。二便调。舌淡暗，脉细滑。年12月22日月经同期B超复查：子宫11.2cm×9.7cm×8.8cm，子宫内膜厚0.9cm。

处方：

车前子10g，柴胡5g，生牡蛎30g，郁金6g，阿胶12g，太子参12g，连翘15g，蒲公英12g，合欢皮10g，月季花5g，炒蒲黄10g，白芍10g，花蕊石10g，桔梗10g，莲子心3g，黄柏3g，30付。

近日B超复查结果提示子宫较前缩小，治疗有效。三诊治疗继依上法，调整用药。

四诊，年3月23日。

末次月经年2月27日，经前基础体温有不典型双相。腹痛不明显，二便调。舌肥暗红，脉细滑。

处方：

生牡蛎20g，鱼腥草12g，寒水石10g，莲子心5g，白芍10g，茜草炭12g，金银花15g，蒲黄10g，百合12g，北沙参15g，玉竹10g，三七粉3g，女贞子20g，30付。

患者服药后已有2次月经周期，腹痛症状明显缓解，子宫减小。

五诊，年5月23日。

末次月经年4月22日，经前基础体温有不典型双相，患者诉腹痛基本缓解，现腹胀，二便调。舌肥暗红，苔白干，脉细滑。年4月19日B超复查：子宫10.9cm×8.3cm×8.6cm，内膜厚0.9cm。

处方：

泽泻10g，黄柏6g，寒水石10g，莲子心5g，白芍10g，覆盆子15g，莲须15g，炒蒲黄10g，乌梅6g，北沙参15g，枳壳10g，三七粉3g，女贞子20g，墨旱莲15g，40付。

至五诊，患者已治疗5个月。随治疗进程，月经中期腹痛逐渐减轻至基本缓解，多次B超复查提示子宫进行性缩小，疗效可判定显效。以后数诊治疗效不更方，随证加减：

若见湿阻，症见苔白，又值经前，加用泽泻、车前子、萆薢清利湿热；

脾虚有湿，症见大便不成形，加用薏苡仁、槐花，健脾利湿清热。

以现代医学角度而言，子宫肌腺瘤可经子宫切除术根治，或用激素类药物治疗以抑制排卵。患者现21岁，年轻未婚，从长远生活质量考虑，不愿意接手术及激素治疗。而据目前中医妇科临床经验来看，中药保守治疗亦几无治愈可能，使本证成为疑难之症。应当实事求是，本案治疗最终如能抑制异位之内膜进一步生长，即收到满意疗效。

治疗用药宜选具敛性、寒性、固性之品为原则，用药时机则宜选择经后期，经前期用药将加重局部症状。

治疗子宫肌腺瘤同时，还应兼顾顾护冲任，药用女贞子、墨旱莲、杜仲等补肝肾之品，以维护正常之月经周期。

本案治疗后，虽最终无从了解患者是否怀孕、生育，但经治5个月，腹痛症状基本消失，B超检查提示子宫异常增大改善，可以证明辨证治疗之方向正确，从而本验案对治疗罹患子宫肌腺瘤之生育期未婚女性痛经之症具有临床指导意义。

本案治疗之治则、用药给人以启示。根据辨证，患者气虚血瘀，

首诊处方当以益气养血为主，佐活血化瘀。然方中同时佐清热之法，其意在于，虽现患者无热象，然瘀久或可化热，热伤阴血，将致月经不调。

佐清热之法，药用生牡蛎、寒水石、荷叶、远志、莲子心、萆薢、鱼腥草。

本案多次以太子参健脾益气、寒水石清热泻火，亦具特色。太子参为补气药中唯一清补之品，既能益气，又可养阴、清热，对已气虚血瘀，瘀久化热之病机，用之最宜。本案用之，补而不燥，可谓一举两得。

寒水石辛、咸，寒，归心、肾、胃经，有清热泻火功效，《本经逢原》云：“寒水石，治心肾积热之上药。本经治腹中积聚，咸能软坚也。”寒水石亦可清血海瘀热，或有牵制肾气活跃，减弱充盛之冲气，从而达到减少内膜增生，改善异位内膜增长之功效。

独用或配合使用三七粉、茜草炭、炒蒲黄、花蕊石，活血化瘀。上述诸药均为化瘀止血之品，血止而不留瘀，用治瘀血阻滞，血不归经之各种出血症。

子宫肌腺症发病机制为子宫内膜异位到子宫肌层，随月经周期变化，周期性在子宫肌壁间出血瘀积而成。据此病机，柴松岩用上述诸药化瘀止血，控制或减缓瘀积结块的形成。上述各药使用同时，必佐白芍、乌梅、五味子，以其酸敛之性佐制化瘀过甚，又恐酸敛之品佐制过度，影响气血运行，再用桔梗宣通肺气，调理气机。如此配伍，环环相扣，化瘀不致出血而变生它病，在治疗旧病同时，患者得以月经如常。

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