子宫内膜异位症恶性转化及临床意义

子宫内膜异位症是指内膜细胞种植在不正常的位置而构成的一种女性常见妇科病。据估计，育龄女性占子宫内膜异位症的2%-10%，不孕女性高达30%。绝经后女性约占2%-5%。

目前，子宫内膜异位症的病因还没有明确。该病的病发机理包括经血逆流，腔上皮化生，胚胎细胞、淋巴和血管传播等。另外，子宫内膜异位症的发生还与机体的免疫功能、遗传因素、环境因素有关。

虽然子宫内膜异位症多数情况下被认为是一种良性病变。但是早在年，JohnSampson已对子宫内膜异位症的恶性转化进行报导。

最近，医院妇产科FarrNezhat博士等对子宫内膜恶性转化及临床意义进行研究，并将研究成果发表在近日出版的FertilityandSterility杂志上。

许多研究表明，卵巢癌起源于子宫内膜异位症。子宫内膜异位症具有恶性肿瘤增生、浸润、散布、乃至转移的特点。另外，子宫内膜异位症还表现为不规则的细胞增殖，雌激素依赖性生长。而流行病学、组织病理学和份子数据显示子宫内膜异位症是卵巢癌特殊分型的先兆损伤。

子宫内膜异位症恶性转化的确切几率还不清楚。有研究发现，有长时间卵巢子宫内膜异位病史(10年)的女性产生卵巢癌的风险更高。15篇已发表的综述表明，子宫内膜异位症的发病率发现透明细胞癌占39.2%，子宫内膜样卵巢癌占21.2%，浆液性占3.3%，粘液性占3%。

因此，子宫内膜异位症与透明细胞癌和子宫内膜样卵巢癌的高风险相干。另外，子宫内膜异位症与低等级浆液性卵巢癌也明显相干，但不包括高等级浆液性癌和黏液性癌。

卵巢癌有不同特性的组织学亚型，包括发病率，疾病侵袭性，化疗敏感性和致使恶性发展的因素。近日，根据份子遗传的研究，卵巢上皮癌被分为2类（I型和II型）。

I型肿瘤发展缓慢，低等级，占所有卵巢癌的25%。其中包括子宫内膜样癌、透明细胞癌、粘液癌、微乳头状浆液性癌和低等级浆液性癌。诊断时，这些肿瘤一般局限于卵巢，遗传稳定，K-RAS，BRAF，PTEN，BCL-2，ARID1A基因产生突变。

II型肿瘤生长迅速，侵袭性强，没有明确的癌前病变的高等级恶性肿瘤，包括高等级浆液性癌、癌赘瘤和未分化癌。这些肿瘤通常遗传不稳定，p53基本产生突变，HER2基因过度表达。

目前，卵巢癌无有效的筛查实验。研究人员推荐，临床医生应首先根据子宫内膜异位症的相干信息，辨别出子宫内膜癌，尤其是恶性转化机率高的患者。其中包括：长时间子宫内膜异位病史、年轻时即被诊断出子宫内膜异位症、与不孕或不孕医治史有关的子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜瘤。

子宫内膜异位症的医治方案包括：视察，激素医治，外科医治或激素联合外科医治。根据患者的症状，年龄，生育要求，家庭史，临床医生应为每位患者制定个体化的医治方案。

如果患者有生育要求，医生应当鼓励患者怀孕；如果没有生育要求，病人应当接受激素抑制疗法。激素抑制医治主要是用来下降子宫内膜异位症的严重程度和复发率。对子宫内膜瘤和相干子宫内膜异位症进行完全手术切除后，激素抑制医治是最有效的。

据报道，没有辅助医治的子宫内膜异位症5年复发率为11%-50%。另外一项研究发现口服避孕药患者的术后复发率是6%，而未服用避孕药患者的术后复发率为49%。

如果无症状，患者应当选择守旧医治。如果有症状（如典型的盆腔周围疼痛被不典型的固定点疼痛代替，异常子宫出血），患者应进一步寻求手术评估。

盆腔超声检查应当成为子宫内膜异位症的常规检查。图1和图2显示子宫内膜瘤3年以上的超声演化，终究组织学诊断为透明细胞癌。核磁共振可以进一步肯定了子宫内膜癌恶性转化的诊断。子宫内膜瘤的扩大和T2加权像肿块阴影消失也提示恶性转化。

图1.盆腔超声检查：右边子宫内膜瘤

图2.盆腔超声检查：内部低回声和附壁结节的右边单房性囊肿

子宫内膜瘤患者应根据年龄、生育要求、术中发现和适当的术前咨询来决定是不是进行子宫内膜瘤切除或卵巢切除术。卵巢子宫内膜瘤的手术管理不应仅仅通过引流术进行医治。手术切除术是子宫内膜异位症最有效的医治方法。

有研究发现，与对比组相比，行单侧卵巢切除术的子宫内膜瘤患者产生卵巢癌的风险明显下降。在进行根治性切除术后，所有明显子宫内膜异位症的女性一般不会发展为卵巢癌。

为了下降卵巢上皮癌的风险，绝经期和围绝经期的子宫内膜瘤患者应斟酌行输卵管卵巢切除术。无乱是不是处于绝经状态，如果无生育要求，患者应在行子宫内膜异位症切除术的同时，最少还应行双侧输卵管切除术。

在普通或高危人群（如BRCA1/2携带者）中，输卵管切除术不但可以通过消除原发位点避免高等级浆液性癌的产生，也能下降常见亚型（包括子宫内膜样癌和透明细胞癌）的产生。

最近，妇科肿瘤协会建议无生育要求的女性进行子宫切除术或其他盆腔手术时，医生用输卵管切除术取代输卵管结扎术，可下降卵巢癌的风险。

由于子宫内膜样癌和透明细胞癌等与子宫异常（如增生或癌症）有关，所以想保存生育能力的卵巢癌患者应斟酌子宫内膜取样。

总之，临床医生应当为子宫内膜异位症患者恶性转化的诊断提供一个机会。而有效、无创的筛查方式和有效的非外科医治方案（如长时间的抑制疗法）是今后的发展方向。

本文来自丁香园妇产频道，系站友清晨编译。

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