医学小科普子宫内膜与妊娠
越是憧憬，越要风雨兼程??
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作者：医院风湿免疫科张永泉医师
在中国古代，怀孕、妊娠有“种子”之说，这一比喻形象的为我们指出在妊娠的过程中需要种子-受精卵，同时还需要支持种子茁壮生长的土壤，那在人体里，子宫内膜就为我们提供了土壤的作用，当然这只是通俗的说法，下面我们来详细了解一下子宫内膜与妊娠的关系。
精子与卵子结合形成受精卵，经输卵管到达子宫，以囊胚的形式种植于营养丰富的子宫内膜内，然后才有可能继续发育为胎儿。子宫内膜起源于原始间胚叶，分为两层，其中基底层靠近子宫肌层，在月经周期中不会随着激素的变化而发生改变。基底层再生的增值带被称为功能层，在月经周期中受到雌激素和孕激素的影响可以发生周期性的改变，内膜允许囊胚粘附、穿透并最终植入着床的能力被称为子宫内膜的容受性。子宫内膜容受性是影响胚胎着床的主要因素之一，正常子宫内膜仅在一个极短暂的关键时间(即“种植窗”)内才允许胚胎着床，子宫内膜的同步化是胚胎着床的基础。因此，提高子宫内膜容受性是提高妊娠率的关键措施。
目前子宫内膜组织活检是对子宫内膜情况进行诊断最为准确的方式，但是该检查方式是一种有创的检查，不能重复进行。测定血清雌孕激素水平也可以在一定程度上反应内膜的状态，但是不孕不育女性所使用的促排卵药物又会破坏自身的激素水平。因此一种安全而又精确的评价子宫内膜容受性的手段越来越受到重视。经阴道超声技术具有无创、直观、可重复的特点，且距离靶器官近，可以清晰的观察到子宫的形态而得以在临床广泛应用，其各项超声学指标(子宫内膜厚度，形态，内膜容积及内膜下血流，血流阻力等)常常用于评估子宫内膜容受性的问题。
在用B超评价子宫内膜容受性时子宫内膜厚度（EMTHCG）是一个重要的指标，只有内膜达到一定的厚度，才能更适合胚胎着床。在临床实践中，EMTHCG通常用于预测IVF－ET妊娠结局，并认为EMTHCG＜7mm或＞14mm，胚胎移植后的着床率，妊娠率会显著降低。当然，也有学者认为采卵当日或移植当日的内膜厚度会更好地反映内膜容受性。以上所提到的评估大部分仅局限于某一个固定的阶段，内膜生长是一个动态的过程，仅凭某个决定日内膜厚度往往无法准确反映内膜容受性的变化[1]。
所有患者于月经第10d开始每1～3d进行一次阴道B超检查，并在卵泡12～18mm时对肌层和内膜交界面的厚度作为子宫内膜厚度。通过超声检查对内膜的厚度、体积以及回声强弱等参数进行评价。根据以上指标子宫内膜可以分为三型，其中外层和中央回声线较强，外层和宫腔中线之间回声较低或者为暗区为A型；以均一中等强度的回声，宫腔强回声中线断续不清为B型；以均质强回声，没有宫腔中线回声为C型。在张少娣等的研究中发现A型内膜的妊娠成功率要明显高于其他类型[2]。
目前对于薄型子宫内膜不孕患者临床主要治疗包括:①增加雌激素用量、延长雌激素药物的作用时间；②调节、增加子宫血运、降低循环阻力，如使用小剂量阿司匹林、中医电刺激等;③宫腔内局部灌注生长因子刺激子宫内膜增生，如骨髓干细胞、集落细胞刺激因子等[3]。还有国内学者采用输注自体浓缩血小板血浆（PRP）来改善子宫内膜功能。与单一的VEGF、G-CSF等生长因子治疗相比，PRP具有明显优势，如多种生长因子的协同效应，促进子宫内膜增殖生长，而且PRP是天然的生长因子缓释系统，储存与血小板中的生长因子缓慢释放，可维持较长时间作用于靶细胞，比一次性给药更合理有效，当然除生长因子外，PRP中还含有纤维蛋白、纤维结合蛋白等蛋白质物质，形成纤维网络，起到承接组织修复细胞、促进细胞黏附、防止细胞流失的支架作用。虽然经过努力会有很多患者子宫内膜容受性能够改善，但仍会有部分顽固性内膜菲薄患者的子宫内膜对以上治疗无反应，即使联合多种方案治疗仍难以达到足够的厚度，因此临床治疗中菲薄子宫内膜的治疗仍是生殖临床亟待解决的问题。
参考文献：
[1].汤惠茹,李蓉,张青萍,等.阴道B超下子宫内膜形态与试管婴儿成功率的关系.放射学实践,,20(3):-7.
[2].耿琳琳，王宁，王幼劬，等．阴道超声评估子宫内膜容受性的研究．中国计划生育学杂志，,20(4):－．
[3].哈灵侠,袁莹莹,裴利国,等.粒细胞集落刺激因子宫腔灌注在改善薄型子宫内膜中的应用价值.中国妇幼保健,,30(1):82-5.
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