妇科继明兄单孔微创空间陈继明教授改良
专栏简介
经脐单孔腹腔镜微创手术（TU-LESS）与传统腹腔镜微创手术比较，具有突出的微创性、安全性、经济性和美观性等特点。南京医科大学医院妇科陈继明教授特别擅长TU-LESS，提出微型切口LESS理念，将5mm微切口LESS广泛应用于妇科疾病的诊治，积累了丰富的经验。“妇科继明兄单孔微创空间”是妇产科在线与陈继明教授合作开设的手术视频专栏，旨在总结陈继明教授独到的LESS经验，与广大妇科医生分享。想不错过每期内容？欢迎点击上方#妇科继明兄单孔微创空间话题，订阅专栏。专家简介
陈继明，副主任医师，医学博士（博士后），南京医科大学/大连医科大学/常州大学硕士研究生导师；南京医科大学医院大妇科副主任（主持工作）兼病区主任；南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室主任，南京医科大学医院阳湖院区第三临床党支部书记。
中华预防医学会生育力保存分会生殖内分泌学组委员
中华预防医学会生育力保存分会生育力保护科学普及学组委员
中国医师协会妇科单孔腹腔镜全国科研协作组成员
中国医药教育协会生殖内分泌科普培训中心常务委员
中国成人教育协会继续医学教育委员会腔镜国际培训中心常务委员
中国优生科学协会肿瘤生殖分会青年委员会常务委员
江苏省医学会妇产科分会肿瘤学组副组长
江苏省医学会妇科肿瘤分会委员
江苏省医师协会妇产科医师分会委员
江苏省医学会妇产科分会青年委员会委员
江苏省老年医学学会妇科分会常务委员
“江苏省高层次人才工程培养对象”、“江苏省卫生拔尖人才”；《中国计划生育与妇产科》、《国际妇产科前沿》、《药物评价研究》、《现代药物与临床》、《JournalofGynecologyandObstetrics》等杂志编委；主持各类科研项目10余项，发表论文余篇，SCI近20篇，参译/参编书籍8部，以第一完成人获市医学新技术引进奖一等奖1项，江苏省医学新技术引进奖二等奖1项，院医学新技术2项，江苏省妇幼保健新技术二等奖1项，在全国各类论文演讲/手术比赛中荣获冠军/亚军/季军及优秀奖等共计50余项/次。
擅长妇科内分泌疾病的诊治、更年期及月经病管理、子宫内膜异位症及子宫腺肌病、女性盆腔器官脱垂及妇科良恶性肿瘤的微创治疗，尤其擅长经脐单孔腹腔镜手术（TU-LESS）及经阴道自然通道“无疤痕”单孔腹腔镜手术（V-NOTES），并提出微型切口单孔腹腔镜妇科手术理念，将5mm微切口LESS手术广泛应用于妇科疾病的诊治，发表单孔腹腔镜妇科手术相关论文30余篇，参编单孔腹腔镜妇科手术专著2部。
病例摘要
患者女，47岁，已婚，G1P1，因间歇性下腹隐痛7天入院。现病史患者平素月经规则，3/27-28，月经量中，有明显痛经病史，且痛经逐步加重，需服用止痛药，住院前末次月经当天开始感下腹隐痛，医院查阴道超声，示右侧附件区稍低回声块，医院就诊。患者遂至我院就诊，复查阴道超声示子宫肌瘤，子宫内膜回声欠均，右侧附件区实性团块，以“附件肿物、子宫平滑肌瘤”收住入院。婚育史、家族史、个人史患者22岁结婚，既往体质良好，“高血压”病史1年，现服用“缬沙坦氢氯噻嗪片、氨氯地平片”治疗，有“青霉素”过敏史，否认其他病史。妇科检查右侧附件区有肿块，大小约5cm×4cm×4cm，活动度良好，实质性，有压痛，左侧附件区无压痛。外阴、阴道、宫颈、子宫无异常。辅助检查血常规：白细胞6.72×/L，中性粒细胞绝对值4.35×/L，血红蛋白g/L，红细胞压积42.4%。HCG2.39mIU/ml，AMH数值0.23ng/ml；CA：42.22U/ml，高于正常值上限。经阴道彩超（子宫附件：子宫肌瘤，子宫内膜回声欠均，右侧附件区实性团块，必要时进一步检查。盆腔MRI检查：右侧附件区实性肿块，卵巢来源（性索间质肿瘤）？阔韧带肌瘤？恶性肿瘤不完全除外；（2）宫颈饱满，宫颈管囊肿；（3）子宫肌瘤；（4）膀胱右侧壁实性结节；（5）盆腔少量积液；（6）双侧骶髂关节致密性骨炎改变，左侧为著。手术过程排除手术禁忌，在静吸复合麻醉、腹横肌平面下行腹腔镜子宫肌瘤剥除术+腹腔镜残角子宫切除术+宫腔镜检查。术中腹腔镜下，左侧盆腔见单角子宫，左侧宫角与左侧输卵管卵巢相连，并与宫颈相连接，其上见子宫肌壁间肌瘤两枚。左侧输卵管与左侧卵巢包裹性粘连于左侧子宫阔韧带后叶，分离粘连后见左侧附件外观无明显异常。右侧盆腔偏上方见残角子宫，宫腔封闭，与右侧卵巢及输卵管相连接，与宫颈不相连，左右两侧子宫不相通，仅见一苗勒氏管遗迹相连。行宫腔镜检查，见左侧单角子宫，宫腔右侧输卵管开口缺如，子宫内膜未见明显异常。术中与家属沟通，告知术中所见，双侧附件未见异常，左侧单角子宫见子宫肌瘤突起，右侧残角子宫质地硬，家属要求切除残角子宫及子宫肌瘤组织。术后病理：（子宫剥出物）平滑肌瘤，腺瘤样瘤；（右残角子宫）增生期样子宫内膜，子宫腺肌症，与临床相符。术后予预防感染、止血、预防深静脉血栓形成、静脉补液等对症支持治疗。患者术后恢复良好，顺利出院。目前体健，未见明显异常。手术技巧总结
技巧一
单孔入路构建时规避肠管损伤：单孔腹腔镜入路时要将脐孔两侧充分提起，直视下进腹，避免损伤肠管。
技巧二
准确判定残角子宫分型：美国生育学会（AFS）年将其分为4型，Ⅰ型：有宫腔及子宫内膜，且与正常子宫相通；Ⅱ型：有宫腔及子宫内膜，但与正常子宫不相通；Ⅲ型：无宫腔及子宫内膜，且与正常子宫不相通；Ⅳ型：单纯性单角子宫。残角子宫的正确分型对治疗的决策至关重要。
技巧三
对既往残角子宫切除术的思考：既往的残角子宫切除术大多采用开腹或多孔腹腔镜完成，需要分别切断残角子宫侧圆韧带、卵巢固有韧带等结构，同时可能需要切开患侧阔韧带甚至涉及下推膀胱等操作。这一方面增加了手术难度和风险；另一方面，切除残角子宫后，留下的残角子宫侧附件组织及圆韧带等呈游离状态，破坏正常子宫的韧带连接关系，是否可能增加术后子宫脱垂的风险，值得思考。
技巧四
Ⅱ型残角子宫切除术的简化与改良：对需要切除的残角子宫采取大部切除术，完全清除宫腔及子宫内膜，仅留少部分残角子宫的浆肌层进行缝合，因残角子宫内膜已被清除，剩余的组织不会随着激素水平变化而改变，患者腹痛症状可明显改善，但术式更为简单且安全。
技巧五
能量器械超声刀的合理使用：在单孔腹腔镜残角子宫切除手术中，合理使用能量器械超声刀，可以有效减少创面的出血，同时有效避免过多的烟雾对术野的干扰。超声刀凝切功能一体化，减少器械更换，一刀多用，事半功倍。技巧六
单孔腹腔镜下缝合残留浆肌层，掌握一些单孔缝合技巧可有效应对单孔腹腔镜操作困难、不好缝合等问题。文字供稿：秦真岳陈继明改良单孔腹腔镜残角子宫切除术△WiFi状态下，点击阅读原文，观看手术视频
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