子宫内膜小细胞癌综合治疗后生存五年伴血清

作者：杨媛、赵丽君、王志启、王建六、魏丽惠

选自：中华妇产科杂志年5月第51卷第5期第页

患者39岁,因阴道不规则流血4个月于年8月入院。既往体健,孕2产1。术前血清CA水平(42.88kU/L)轻度升高,MRI检查提示：子宫体部及颈部恶性肿瘤。宫腔组织病理检查：平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肿瘤及低分化癌可能。遂腹腔镜下行子宫全切除+双侧附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。术后病理检查:肿瘤细胞呈弥漫、浸润性生长,侵犯子宫壁及子宫颈管壁(深度1/2),见广泛性脉管内癌栓;肿瘤细胞体积小,呈短梭形或卵圆形,胞质稀少。免疫组化检测:突触素、p16阳性,细胞增殖相关核抗原70%阳性,ER、PR及p63阴性。术后病理诊断:子宫内膜小细胞癌(SCCE)IIb期G3。术后予依托泊苷+顺铂方案化疗6个疗程(末次化疗时间年4月);盆腔外照25次,总量40Gy。共随访56个月,随访至第18个月时,发现血清肿瘤标志物CA、癌蛋白2(CP2)水平(分别为59.12和41.7kU/L)均增高;正电子发射体层摄影术(PET)-CT检查提示:气管前及左侧锁骨区域18F-脱氧葡萄糖代谢增高灶,考虑复发,原方案化疗2个疗程后,复查血清CA和CP2仍高,复查B超、胸部CT及PET-CT未发现肿瘤病灶,决定暂停治疗,严密随访。现患者术后56个月,血清CA、CP2水平持续增高已39个月,仍无瘤生存。讨论SCCE是罕见的高度恶性的神经内分泌癌,占子宫内膜癌的0.8%[1]。主要临床病理特征如下:

(1)平均发病年龄为60岁[1],偶见年轻女性;

(2)5年总生存率为17%~64%,其中I期患者约为77%,而II~IV期患者仅为27%,平均生存时间为12~21个月[2-3];

(3)常合并子宫内膜样癌、腺鳞癌、浆液性癌和恶性混合性苗勒管肿瘤;

(4)可伴有库欣综合征、低血糖、视觉障碍和膜性肾小球肾炎[4];

(5)诊断需形态学观察到小肿瘤细胞,至少1个神经内分泌肿瘤标志物异常[3],如神经元特异性烯醇化酶(NSE)、突触素、嗜铬素A和细胞角蛋白[1,4],并排除转移至子宫内膜的小细胞癌。

SCCE通常需与恶性混合性中胚层肿瘤或非霍奇金淋巴瘤鉴别。治疗与其他病理类型的子宫内膜癌相似,采用手术为主、辅以放疗和化疗的综合治疗。

本例患者实施了及时、规范的综合治疗。术后定期随访,影像学检查未发现复发病灶,但血清CA和CP2水平持续增大,与既往子宫内膜癌患者不同。分析原因如下:(1)非肿瘤复发因素:CA和CP2常用于子宫内膜样癌、透明细胞癌等病理类型的诊断及随访,而SCCE的本质是高度恶性的神经内分泌癌,常用的肿瘤标志物有血清癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白碎片21-1(CYFRA21-1)、胃泌素释放肽前体(Pro-GRP)、突触素、嗜铬素A和NSE,上述指标的波动与化疗有效性及复发转移密切相关。本例患者术后定期复查血清NSE水平基本正常,CEA水平全部正常,其他指标未查。根据患者自觉症状、CEA及NSE水平,确定肿瘤无复发。回顾病史发现,本例患者在CA和CP2升高时合并脂肪肝、炎症反应和再次化疗,使体内肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)6、IL-10及脂多糖分泌增多,从而导致CA和CP2水平的升高。(2)其他不明原因:血清CA和CP2水平可用于多种疾病的监测,包括瘤性病变和非瘤性病变,血清CA水平过高临床上多见于卵巢上皮性癌、乳腺癌、子宫内膜癌、胰腺癌、胃癌、肺癌等恶性肿瘤,但一些炎症或良性病变如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎等疾病也会引起血清CA水平升高。因此,根据血清CA和CP2水平结合影像学检查随访肿瘤更为全面。SCCE发病率低,诊治时还需积累更多经验。本例患者经手术联合放化疗的综合治疗,术后已无瘤生存56个月,随访中未见复发,仅有血清CA和CP2水平增高,这表明:今后SCCE治疗中,规范的手术、足量的放化疗是决定患者预后的关键,尽管患者是II期SCCE,综合治疗仍有效,而对于血清CA和CP2水平的增高,若无影像学复发的依据,则可密切随访,观察病情的变化。

参考文献：略

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