异常子宫出血的诊断和治疗上
人类子宫有个很大的特点就是每月都会有一次出血，这种出血是子宫内膜在激素的周期性作用下，脱落导致的，称为月经，俗称“做好事”或者“大姨妈”。其中，女孩青春期第一次月经来潮称为初潮。绝大多数人每28天来一次，但也有短至21天或长至35天者，正常情况下不超过7天，量在5mL以上80mL以内。除此以外的子宫出血，都属于异常，如经期延长（大于7天）、经期过短（少于3天）、经量过多（多于80mL）、经量过少（少于5mL）。凡是正常月经之外的子宫出血，都称为异常子宫出血（AUB），包括月经的周期性发生了改变、月经的频率发生了异常、月经经期过长或经量过多等。但妊娠引起的出血和产褥期出血，其诊断方法与治疗原则与本章内容有很大差别，将另外介绍。
以前大家把子宫的出血一律称为功能失调性子宫出血，简称功血，其实是不对的。在子宫的异常出血中，有很多出血与激素没有什么关系，有的属于结构异常所致，有的属于功能异常所致。按照最新的分类标准，异常子宫出血分为结构性异常和功能性异常两大类。为了记忆的方便，结构异常的出血由PALM组成，功能性出血由COEIN组成，每次字母代表一个或一类疾病，形象而又方便记忆。
P是polyp的简称，是子宫内膜息肉的意思。子宫内膜息肉是长在子宫内膜上的一种本质上属于炎性的结构，可以单发或者多发。虽然是个小毛病，但却是异常子宫出血的重要原因，占AUB的21-39%。人到中年、高血压、肥胖和使用过三苯氧胺等药物，都是其高危因素。在子宫内膜息肉中，绝大多数都是良性的，仅极少数是癌前病变或者癌。但为了将这极少数性质恶劣的息肉找出来，一般都要在宫腔镜下对这类异常进行观察，在镜下摘出息肉后送病理检查，以期发现恶性的子宫内膜疾病。较大的子宫内膜息肉可以通过超声检查发现，而直径小于1cm的息肉，部分会自动消失（约占27%），无需处理。体积较大、出血时间较长的患者，最好在宫腔镜下进行息肉切除术，然后根据病理诊断结果进行下一步的治疗。传统的诊刮术虽然也可以诊断一部分息肉，但很容易遗漏。
A是adenomyosis的简称，代表子宫腺肌症，即子宫内膜长到子宫肌层内后形成的病变。以前认为是子宫内膜异位症的一种特殊表现，现在认为是种独立的疾病，与子宫内膜异位症还是有区别的。子宫内膜广泛地分布于子宫肌层内，称为弥漫性病变；如果局限在某一部位，形成肿瘤样的病变，称为子宫腺肌瘤。在月经来潮时，由于子宫肌层内的内膜无法脱落，所产生的出血会积聚在子宫肌层内，引起严重的痛经；久之这些病灶又会被纤维组织所包裹，形成越来越大的腺肌瘤。除了越来越严重的痛经外，患者还可以有严重的异常子宫出血或者月经量多、月经经期延长、不孕症等情况。诊断上以超声图像为主，有时得结合核磁共振和生化检查结果共同确定。其治疗要根据患者的年龄、有无生育要求等综合考虑。
PALM中的L就是指大名鼎鼎的子宫肌瘤。子宫肌瘤是个非常常见的良性肿瘤，大约在35%的人中都有发现。由于肌瘤在子宫上的位置不同，有子宫肌瘤的患者，不一定会有异常子宫出血。其实，在子宫肌瘤患者中，只有粘膜下肌瘤和部分壁间肌瘤才引起出血，而浆膜下肌瘤一般不引起子宫出血。由于子宫粘膜下肌瘤所引起的异常子宫出血量比较多，常导致患者继发性贫血，因此，合并有异常子宫出血的子宫肌瘤，常是子宫肌瘤需要手术的指证。子宫肌瘤的治疗原则需要结合患者的年龄、有无生育要求、肌瘤的大小、位置、贫血的轻重等综合考虑。虽然治疗原则不容易掌握得恰如其分，但子宫肌瘤的诊断通过超声检查基本上就可以确定下来。
在异常子宫出血的结构性病变中，最后一个是字母M，代表子宫内膜的不典型增生和恶性疾病。这类病变在数量上较少，但意义比前几个都要重要。子宫内膜不典型增生常见于肥胖、高血压和糖尿病的患者，尤其是有过多囊卵巢综合征的患者，属于子宫内膜癌的癌前病变。这类患者在早期表现为月经稀少或稀发，但育龄期也可以表现为异常的子宫出血，诊断上只能依靠诊刮。临床上很多患者很害怕诊刮，其实诊刮虽然说起来像做人流，其实比做人流要简单得多，只是刮取内膜标本送病理检查。
由于子宫内膜不典型增生中，大约有20-25%的患者会发展为子宫内膜癌，所以很多医生会建议患者切除子宫，以绝后患。其实，对年轻、有生育要求的患者，可以长期服用高效、大剂量的合成孕激素如甲羟孕酮、甲地孕酮等药物，将内膜的不典型病变逆转。这些需要深化的内容，以后要专门谈谈。
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