大师笔记复发型子宫内膜异位症1例
患者林某，女，40岁，诉痛经1年，加重1个月。患者于1年前出现痛经，可忍受，未经诊治。7个月前因“下腹坠痛2天，加重1天”就诊于外院，疑右侧卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、子宫腺肌病，于-3-30急诊行腹腔镜下右侧附件切除术。
查体见：宫颈轻度举痛、摇摆痛阳性；宫体后位，如2+月妊娠大小，形态规则，活动度好，压痛明显；右附件区增厚，压痛（+），左附件区未及异常。
B超提示：右卵巢内见64*39mm不均质包块，与卵巢分界不清，内透声差，充满密集等回声光点，周围可见正常卵巢组织回声。子宫直肠陷凹液性暗区42*28mm，透声差。
年3月30日于外院行腹腔镜探查、右附件切除术+盆腔粘连松解术。术中见：子宫前位，如孕2+月大小，表面光滑，球形，质软，双侧输卵管明显水肿增粗，与子宫后壁及直肠粘连，并相互粘连，封闭直肠子宫陷凹，未见双侧卵巢，大网膜及肠管与腹膜膜性粘连，酱油色盆腔积液50ml。分离粘连后见：左卵巢外观无异常，松解粘连过程中右卵巢囊肿破裂，流出粘稠巧克力样囊液，右侧卵巢粘连于子宫后方、阔韧带后叶腹膜及侧壁腹膜，组织糟脆。术后病理回报：（右侧）卵巢子宫内膜异位囊肿；输卵管管壁水肿，炎性肉芽组织增生伴感染及出血。
首次术后详情术后1个月（半年前）：复查彩超发现右宫旁囊性回声22*13mm，透声差，内见细密点状回声。
术后给予3个周期亮丙瑞林治疗，痛经症状消失，其后给予宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）治疗，月经期延长至2周，经量无明显减少，伴点滴出血。1月前患者自觉痛经症状并进行性加重，再次就诊于外院，行妇科彩超示：右附件区15*12mm无回声，内透声差。患者为求进一步诊治，就诊于我院，行MRI考虑子宫腺肌病，右侧附件区巧克力囊肿。门诊以“右附件区肿瘤、子宫腺肌病”收入院。
妇科检查见：外阴发育正常；阴道通畅；宫颈II°糜烂，肥大，无举痛；子宫后位，如孕2+月大小，活动差；左侧附件区未及明显异常，右侧附件区轻压痛。
妇科超声回报：
妇科MRI：
再次手术详情-11-12行经腹子宫腺肌瘤切除+右附件区肿物切除+大网膜部分切除+盆腔粘连松解+诊刮术。术中见：子宫前位，如孕2+月大小，形态饱满，宫体后壁可见一直径约8cm腺肌瘤样突起，左侧输卵管与卵巢粘连于同侧宫体后壁，右侧附件区近右侧骶韧带位置见一大小约3*3cm囊性肿物，粘连于右侧宫体后壁。大网膜下端组织稀疏，部分呈网状残缺。快速病理：（子宫）子宫腺肌瘤；（右附件区）子宫内膜异位囊肿。术后病理：①（子宫）子宫内膜息肉样增生，子宫内膜间质蜕膜样变；子宫腺肌瘤。②（右附件区）子宫内膜异位囊肿。③（大网膜）送检网膜组织为脂肪组织。-11-13戈舍瑞林3.6mgih6个周期后放置LNG-IUS至今，随访。
讨论：复发型子宫内膜异位症的复发因素及进一步治疗子宫内膜异位症（内异症）保守治疗术后仍有20%～50%复发，其中13%～40%复发患者需接受二次手术治疗。目前内异症的复发主要考虑为新生病灶产生及保守治疗术后残留病灶继续生长引起。
术后新生病灶产生机制经血逆流：年Sampson提出，经血逆流种植学说成为子宫内膜异位症形成的经典理论。对于复发型子宫内膜异位症，这一理论同样得到证实。Rizk等指出，初次手术中行子宫次全切除者的复发率低于保留子宫者。
激素依赖：内源性及外源性激素存在是异位种植病灶再生长、复发的一个重要原因。Rizk等指出，保留卵巢者的术后复发率明显高于卵巢去除者，根治术后接受激素替代治疗患者的复发率较未接受激素替代治疗者高。
术后残留病灶继续生长盆腔内异症手术很难彻底切除。对中重度内异症患者外观正常的腹膜取活体行电镜检查，25%标本有显微内异病灶。刘惜时等指出，从月经初潮到初次手术时间间隔为21年。潘宁萍等研究中患者初次手术平均年龄30.53岁，与平均初潮年龄(14.45岁)平均相差约16年，这表明内异症发展到需手术治疗要经过较长时间，而二次手术平均间隔5.72年，明显短于初发病灶的手术时间，表明内异症复发可能与残留病灶有关。
术后复发的可能危险因素人口统计学特征(手术年龄、妊娠次数)；
临床症状(痛经、不孕)；
术后分期(rASRM分期)；
影像学特征(双侧性、囊肿直径)；
生化指标(Ca、Ca、Ca)；
组织病理学特点（囊肿壁厚度、纤维化程度、卵巢组织厚度、卵泡数、浸润深度）。
相关研究
将单因素分析中P0.2的变量引入回归分析，确定复发的危险因素。结果显示，复发患者与未复发患者在年龄组(35岁，35岁)、纤维化程度、浸润深度方面有统计学差异。在Cox回归分析中，35岁和浸润深度是复发的重要危险因素。浸润深度、纤维化程度、术前囊肿直径与复发时间间隔呈负相关。
在多元回归分析中，浸润深度是复发间隔唯一显著危险因素。
研究纳入例具有中度或重度痛经的内异症患者，应用保守性手术治疗后观察36个月，比较不同内异症分期下痛经的复发率，结果显示：内异症术后36个月累积痛经复发的可能性达24%。一项回顾性研究收集35例内异症患者的随访信息，分析其临床表现、辅助检查、手术结果和术后药物治疗。多病灶定义为≥2处病灶，涉及以下4个部位：左侧卵巢、右侧卵巢、直肠子宫陷凹、子宫骶韧带。结果显示，多病灶是内异症术后复发风险的显著因子：15例患者未接受术后药物治疗，5例多病灶患者术后全部复发，10例单病灶患者中4例术后复发。
一项前瞻性研究纳入39例因腹腔镜切除或消融后，因持续性或复发性慢性盆腔疼痛，经历第二次腹腔镜检查的内异症患者，通过观察需要再次手术的盆腔相关位置，评估一次手术治疗的结果。结果显示，一次手术病灶未完全清除可能是复发原因：与邻近或远端盆腔区域对比，内异症在既往接受过手术治疗的盆腔区域复发率更高，RR=2.54(95%CI:1.63–3.97)。术后辅助药物治疗术后辅助药物治疗包括：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、口服避孕药（OCs）、达那唑、孕激素、LNG-IUS。
有回顾分析表明，保守术后短期(≤6个月)应用各类药物辅助治疗，可降低术后1年二次手术率，但并不延长远期二次手术时间间隔。
术后辅助药物治疗对二次手术的复发患者病情严重程度无明显改善。
美国生殖医学学会委员会(ASRM)认为，子宫内膜异位症作为一种慢性疾病，需长期治疗。
长期持续的术后药物治疗可以显著降低复发，这些研究大多应用口服避孕药(OC)，采用周期性或连续性方案，连续性用药比周期性用药更有效。
GnRHa/LNG-IUS可以防止痛经和子宫内膜异位症的复发。
无论病灶及用药类型如何，停药患者复发的发生率较高。
在此基础上，结合复发的发病机制(经血逆行、激素水平等)，强烈建议患者术后长期辅助治疗直至想要怀孕，以预防子宫内膜异位症术后复发。
二次手术特点病情加重：
①复发患者往往提示内异病变有着更强的生长、侵袭倾向，因此复发时病情往往更严重；
②初次手术引起的盆腔粘连对评估二次手术临床分期中输卵管、卵巢粘连严重程度产生干扰，导致二次手术患者的临床分期明显高于初次手术患者；
③初次手术时引起的炎症反应在一定程度上加速并加重了病情的发展。
对于年轻和有生育要求的患者，特别是I、II期，术后妊娠可延长二次手术间隔，故初次术后可考虑积极备孕。
对于III、Ⅳ期患者，症状明显且无生育要求，年龄在45岁以上，可考虑行子宫切除术，但术后仍有15%的复发风险。目前对于行子宫切除术的复发患者是否行卵巢切除术存在争议，虽然卵巢切除可有效预防复发，但因激素急剧下降引起的副反应不容忽视。
保留卵巢对于40岁以下中重度患者是重要的选择。
合适的外科治疗方案应以受孕意愿和心理特征为基础；尤其是年轻患者。
不推荐采用去神经化手术进行辅助治疗。
无法行根治性手术的患者，可行保守手术+术后长期卵巢抑制或定期腹腔镜探查。
有研究表明，子宫+双附件切除术可极大改善痛经症状，子宫切除术后持续疼痛的概率为15%，疼痛恶化或出现新症状的风险为3-5%。是否保留卵巢应根据患者的年龄和术中情况而定。
深部浸润内异症（尤其是累及直肠、阴道等）二次手术的困难性、并发症风险大大增加。
相关研究
宋菁华等的研究研究纳入例内异症患者，其中腹腔镜组52例(单纯行腹腔镜手术治疗)，亮丙瑞林组76例(腹腔镜手术后加用亮丙瑞林)，戈舍瑞林组70例(腹腔镜手术后加用戈舍瑞林)，随访24个月，旨在探讨腹腔镜手术联合GnRHa治疗内异症的临床疗效和安全性。结果显示内异症术后长期应用GnRHa治疗后，总有效率显著升高，复发率显著降低。
AlkatoutI的前瞻性研究该前瞻性、随机、对照研究，纳入例内异症患者，随机接受GnRHa(1组)、手术(2组)、GnRHa联合手术(3组)治疗，评估三组患者的内异症分期、症状复发率、妊娠率。
结果显示，GnRHa联合手术治疗的疼痛复发率低：GnRHa联合手术治疗组的痛经、性交疼痛复发率显著低于其他两组。
小结作为是育龄期妇女的常见病，内异症的复发问题渐被重视。内异症一旦复发，治疗更为棘手，成为不可忽视的难题。有研究结果显示，内异症保守性手术后进行GnRH-a的6个月治疗比短程用药更能显著降低复发的风险。基于相关研究结果，对于本例患者进行二次手术后应用GnRH-a戈舍瑞林进行6个月辅助治疗，以防止再次复发。
审批编号：CN-
有效日期：-6-24
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