手术卫生经济学丨倒刺线在微创子宫切除术中
全子宫切除术是全世界执行次数最多的妇科手术之一[1]。美国妇产科医生大会强烈建议通过采用微创方法提高患者获益并降低手术相关住院费用[2]。
全腹腔镜子宫切除术（TLH）与经腹子宫切除术（AH）相比，通常手术时间会增加，并且费用也会相应增加。实际上，与AH或阴道手术相比，全腹腔镜子宫切除术会增加阴道残端裂开（VCD）的风险[2]。新型免打结倒刺缝合线的应用可以在传统腹腔镜或机器人辅助子宫切除术[3-15]中缩短手术时间，减少失血以及阴道裂开。
作为一种新型缝合线，倒刺缝合从年开始已经应用于各个外科专业。这种缝合系统已于年经美国食品药品监督管理局和加拿大卫生部批准用于软组织，并且从年开始在美国上市销售[4,5]。
目前市售的主流倒刺缝合线产品有三种：QuillTMSRS双向倒刺缝合线产品线（AngiotechPharmaceuticals，Inc.）、V-LocTM可吸收伤口闭合器械产品线（Covidien，Mansfield）和StratafixTM（JohnsonandJohnson）。
本项研究的目的在于就倒刺缝合在微创子宫切除术中的作用进行系统性评价和荟萃分析，并评估其在缩短手术时间，减少失血和阴道残端开裂方面的好处。
材料与方法
我们在以下数据库中检索已发表的文献：PubMed、MEDLINE、Cochrane系统综述数据库、EMBASE、SCOPUS和OVIDMEDLINE。我们使用了以下MeSH术语及其组合：腹腔镜、子宫切除术、机器人子宫切除术和倒刺缝合线。
我们查找了发表在年以后并报告倒刺缝合线（单向或双向）与传统缝合线在腹腔镜或机器人辅助子宫切除术上使用比较的所有文章[6-16]。所有未报告倒刺缝合线与传统缝合线之间比较的研究，以及所有仅以摘要形式发表的报告均未纳入荟萃分析。我们的研究仅包含英文论文。实际上，也没有发现其他语言符合荟萃分析研究标准的随机对照试验、前瞻性研究或病例系列。
我们为荟萃分析选择的主要结局指标如下：阴道残端缝合时间、阴道出血（严重或轻微）和伴随或未伴随小肠切除术的阴道裂开。
将缝合时间作为标准平均差（SMD）进行荟萃分析，标准差是指两组均值除以汇总标准差（置信区间（CI）为95％）。每个研究均要计算阴道出血和开裂的风险差（RD），然后进行荟萃分析。如果异质性较低，则考虑使用固定模型（I％），否则首选随机模型。
结果
在使用MeSH术语：腹腔镜、子宫切除术、机器人子宫切除术、倒刺缝合及其组合的情况下，我们发现21篇文章。我们仅考虑其中11篇论文。表1展示了来自选择用于荟萃分析的11个研究所收集的数据[6-16]。我们排除了与传统缝合线没有进行任何比较的队列研究。我们所包括三个研究中，其中的子宫切除使用机器人辅助[6,14,16]进行，两个研究收集患者的恶性疾病[12,16]，一个队列的患者通过单端口进入进行全腹腔镜子宫切除术[15]。
表1.使用或不使用倒刺缝合线全腹腔镜子宫切除术的比较性研究[5-15]
我们荟萃分析的目的在于比较使用或不使用倒刺缝合线传统腹腔镜阴道残端闭合术的结果。主要结局指标为缝合时间、术后出血（轻度和重度）和阴道残端裂开。
并非所有研究均收集了分析所使用的主要结果。
所有11项研究均考虑了每组阴道残端裂开发生的次数（倒刺缝合线/传统缝合线）。仅有七篇文献收集了有关术后轻微阴道出血的数据，以及仅有九篇论文提供了术后严重阴道出血的数据。五项研究考虑了有关阴道残端缝合时间的数据。
图1，图2和图3展示了有关术后并发症的森林图：我们证明轻微出血（RD=0，95％CI0.03–0.03；p值=0.）和阴道残端裂开（RD=-0.01，95％CI0.02–0.00；p值=0.）在使用或不使用倒刺缝合线的全腹腔镜子宫切除术中具有可比性。其同样适用于大出血，尽管其具有临界显著性（RD=-0.03，95％CI0.05–0.00；p值=0.）。实际上，尽管大出血具有临界显著性，但是两种类型缝合线之间的差异并不大，而且95％IC的上限等于0，因此被认为具有可比性。
图1.使用或不使用倒刺缝合全腹腔镜子宫切除术中的轻微出血森林图
图2.使用或不使用倒刺缝合全腹腔镜子宫切除术中的严重出血森林图
图3.使用或不使用倒刺缝合全腹腔镜子宫切除术中阴道残端裂开的森林图
与之相反，对阴道残端缝合时间的荟萃分析表明，使用倒刺缝合线可以显著缩短缝合时间（SMD=-0.96，95％CI1.26–0.70；p值0.）（图4）。
图4.使用或不使用倒刺缝合全腹腔镜子宫切除术中阴道穹窿缝合时间的森林图
关于在全腹腔镜子宫切除术中使用带刺缝合的数据很少，因此，将具有不同特征的研究进行比较所产生的偏倚被认为不具有显著性。
讨论
目前，三种具有不同技术特征的倒刺产品均有市售。QuillSelf-RetainingSystemTM是一种由可延缓吸收材料（聚对二氧环己酮）制成的双向缝合线。
该器械的两端各有一个针，倒刺方向与缝合线中点相反。Quill缝合线的抗张强度在手术后4周为80％，在6周时为40％。手术后6个月就已经被完全吸收[5]。
V-LocTM是一种由聚甘醇碳酸制成且具有周向分布浅倒刺的倒刺单向缝合线。其一端带有针，另一端带有环。V-Loc缝合线的抗张强度在手术后1周为80％，第2周为75％，第3周为65％；其在6个月时即可完全被吸收[4]。
作为最后一个市售倒刺器械，StratafixTM是一种两端各带有一个针以及具有螺旋形锚固结构的双向器械。
在子宫切除过程中，就手术时间而言，阴道残端缝合是非常重要的一步，也是阴道裂开风险的关键途径。阴道残端裂开是严重不良事件，并且与腹腔和阴道子宫切除术相比，在进行全腹腔镜子宫切除术之后的发生率更高（0.3–3.1％）[17]。
由于全腹腔镜子宫切除术数量不断增加，阴道残端裂开的病因及其与全腹腔镜子宫切除术相关性的解释已经进行过研究[18]。
患者特征（如吸烟、糖尿病、高龄、放射治疗和长期使用类固醇）、以及诸如性交、术后残端感染和/或血肿和腹部压力升高（咳嗽、呕吐等）之类的诱发因素与阴道残端裂开的关系均已进行过研究[19,20]。但是，这些因素均非全腹腔镜子宫切除术所独有。原因或许可以在通过腹腔镜方法进行子宫切除的一些特定程序步骤中找到解释。
我们发现有研究提示阴道切开术和阴道残端止血所使用的能量数量和类型可能是造成阴道残端裂开的原因[21-23]。Tulikangas等人[21]在一项实验性前瞻性研究中分析了腹腔镜能量源对盆腔内脏损伤的总体和组织学特征。这几位作者比较了双极和单极电灼术、超声手术刀和CO2激光在腹腔镜手术中的效果，以寻找侵入性较小的技术。单极电灼可实现最大限度的热能横向扩散，而CO2激光可以造成最深的组织损伤。
Tucker等人在回顾性分析中经过对单极和双极能量造成电外科损伤的比较，得出结论认为电外科造成的多个组织学损伤显而易见。然而，仅凭这些手术损伤还不足以证明阴道残端裂开的合理性[22]。
基于这些临床前经验，Gruber等人[22]比较了使用单极、双极或超声能量进行腹腔镜结肠切除术标本上的热组织改变。
他们得出结论，双极能量造成最严重的组织损伤，而在结肠切除术中使用超声手术刀是在减少阴道残端裂开方面侵入性较小的方法。
多项研究将阴道残端裂开归因于缝合材料类型、腹腔镜手术的技术难度、以及腹腔镜打结的较高复杂度[5,9,18,24]。
特别是Morgan-Ortiz等人[9]报告腹膜镜检查中的阴道残端裂开理论风险可能是阴道边缘未经矫正的方法所致。实际上，在腹腔镜检查期间，图像放大让缝合健康组织细小的部分成为可能。
Greenberg以同样的概念进行解释。实际上，作者强调，与AH和VH相比，腹腔镜手术阴道残端闭合缝合技术有所不同，原因是手术视野的可视化放大会导致对组织的抓紧力较小[5]。
同一作者分析了缝合线的特征：任何外科缝合线中最薄弱的点都是打结之处，以及紧靠打结的部分。如果打结过多，就难免发生打滑和缝合失败，则该手术可能会导致组织缺血、坏死和成纤维细胞增殖减少，并因此造成阴道残端裂开风险。使用倒刺器械的，缝合线的抗张强度没有受到影响[5]。
Ceccaroni等人[18]确认全腹腔镜子宫切除术、AH和VH之间存在阴道残端裂开率显著差异或许是更广泛使用电外科技术和单层阴道残端闭合之故。
微创子宫切除和倒刺缝合
年，Siedhoff等人[6]分析了一个使用不同阴道缝合技术进行全腹腔镜子宫切除术的例女性患者队列。子宫切除术是通过标准或机器人腹腔镜执行。在例接受QuillTM器械治疗的患者（14x14cm，口径为0，双臂缝合）中，没有阴道残端裂开的病例，而对照组例接受其他缝合技术治疗的女性阴道裂开率为4.2％（9例为poliglecaprone25单股，45例为0口径多羟基酸（Vicryl）和例Endostitch）。所有传统腹腔镜子宫切除术均使用Endostitch进行阴道残端闭合。在机器人辅助阴道残端闭合术中，作者在单穿行层和不连续八字形缝合中均使用了倒刺缝合线或Vicryl缝合线。
倒刺缝合线组的阴道出血率为22.5％，与对照组相比，可能性较小。在他们的研究中，并未评估手术时间。
这些结果获得Medina等人在[7]最近的一项队列研究中（年）确认，该项研究比较了在全腹腔镜子宫切除术中使用polyglactin（例）和单向倒刺缝合线（69例）进行阴道残端闭合的情况。32.5％的编织缝合线以及18.8％倒刺缝合线存在术后出血，存在显著性差异（p值0.03）。手术时间差异不具有统计显著性（p值0.54）。Bassi等人[8]在例接受全腹腔镜子宫切除术的女性队列中，对在阴道穹窿闭合术中使用倒刺缝合线与标准缝合线进行了比较。63例手术（31％）使用了V-LocTM倒刺器械，阴道残端使用Surgicel闭合，并测试使用止血剂防止肠粘连到缝合线上，同时例子宫切除术（69％）使用三种0号聚二氧杂环己酮（PDS）的八字形缝合线。在手术时间、失血量和住院时间方面观察到相似的结果。此外，他们报告称，倒刺组术后发热的发生率高于PDS组。多元线性回归分析显示，倒刺组较高的发热率与BMI和估计失血量有关。这几位作者认为，倒刺组的手术并发症可能与妇科手术中较少使用V-Loc?有关[8]。
但是，Morgan-Ortiz也分析了V-Loc?的使用情况，任何组均没有出现裂开的病例。
他们将V-Loc?2/0单向倒刺缝合线与两次单独的八字形缝合中使用的polyglactin1/0进行了比较。在平均阴道残端闭合时间上具有显著性差异（倒刺缝合组为12.7分钟，而polyglactin组为20.4分钟，p值为0.）。因此他们得出结论，倒刺缝合减少了阴道残端闭合的手术时间[9]。
Blikkendaal等人[10]对例接受全腹腔镜子宫切除术的患者进行了回顾性研究。他们比较了三种阴道残端缝合方法：经阴道途径的Vicryl0/0缝合（22.7％）、经腹腔镜的Vicryl0/0缝合（27.2％）、使用Quill?器械或通常在肛门内窥镜显微手术（TEM）中所用无标签缝合技术使用的Vicryl0/0经腹腔镜缝合（50.2％）。发生八例阴道残端裂开：经阴道不连续闭合（1.3％）后出现1例，腹腔镜不连续缝合（3.3％）后出现3例，和腹腔镜倒刺缝合（2.4％）出现4例。这几位作者未能证明这种缝合技术相对于阴道残端裂开的优效性。
迄今为止仅有两项随机对照试验将双向免打结倒刺缝合线与标准缝合线在阴道残端修复的有效性上进行了对比[11,12]。Einarsson等人[11]将63例仅因良性疾病接受全腹腔镜子宫切除术的妇女进行随机分组。32例使用36mm半圆锥形点针的Quill?缝合线系统，另外31例使用Vicryl2/0进行连续缝合。两组均在缝合线远端使用了LapraTy夹。如果作者在两组之间的残端闭合时间、残端愈合和术后性功能方面没有发现显著性差异，则该研究似乎也可以支持倒刺缝合。他们得出结论，即使不存在统计显著差异并且需要进行更大规模的前瞻性试验，倒刺缝合还是可以替代Vicryl使用。Ardovino等人[12]将61例因早期子宫内膜癌接受全腹腔镜子宫切除术和淋巴结清扫术的妇女进行随机分组。16例阴道穹窿闭合使用了poliglecaprone/0体外结；14例患者使用了poliglecaprone/0体内结；12例阴道残端使用双向倒刺缝合（Quill?SRS）缝合。
将poliglecaprone25和倒刺缝合相比，总手术时间和术中失血量无显著性差异。但倒刺缝合组的阴道残端闭合时间明显缩短（3.9vs6.2vs7.1分钟，p≤0.）。此外，他们还发现双向倒刺缝合在3、6个月和1年时不会引起阴道残端裂开、出血、性交困难或其他主要并发症。该结果非常重要，原因是双向倒刺缝合线由于其结构之故可能对组织产生重大影响[12]。
根据我们以前的经验，我们通过回顾性分析比较了40例使用0号聚乙醇酸不连续缝合线（Vicryl）进行的阴道残端缝合以及48例使用双向倒刺器械Quill?SRS进行的阴道残端缝合。两组之间在阴道残端裂开、阴道大出血或点滴出血以及感染方面没有明显差异；但是双向倒刺缝合组的手术时间明显减少（p≤0.01）。因此，我们得出结论，双向倒刺Quill?SRS进行阴道残端缝合具有安全性和良好耐受性，并减少了手术时间[13]。
在良性疾病全腹腔镜子宫切除术最后一个病例对照研究中，Song等人评估了倒刺缝合在例单端口全腹腔镜子宫切除术中的疗效和安全性：两组之间在术后并发症、转诊其他手术方法、术中失血、术后疼痛以及住院时间方面没有差异。使用倒刺缝合线显著减少了阴道残端缝合所需的时间和总手术时间（92.0vs..2分钟；p值0.）。他们证实，与传统缝合相比，倒刺缝合的技术要求较低[14]。
在Siedhoff[6]、Neubauer[15]和Nawfal[16]的三项研究中对机器人辅助子宫切除术期间的阴道残端闭合进行了分析。
Neubauer等人[15]在一项回顾性研究中对58例使用2/0单丝聚对二氧环己酮的传统缝合线的缝合与76例使用倒刺缝合线（V-Loc?/英寸）的缝合进行了比较。对良性和恶性疾病均进行了全腹腔镜子宫切除术。两个病例系列均没有出现阴道残端裂开；两组阴道出血率相似（倒刺组为13％，可吸附单丝2/0组为12％）。
Nawfal等人[16]研究了例接受机器人辅助全腹腔镜子宫切除术的良性适应症患者。例（65.8％）患者使用polyglactin八字形缝合线进行阴道结膜闭合，69例女性（34.2％）使用V-Loc?聚甘醇碳酸单向倒刺缝合线进行缝合。他们报告V-Loc?组的预后更好，失血量（p值0.08）和程序持续时间（p值0.）具有统计学显著性差异。他们均确认，倒刺缝合线在机器人辅助全腹腔镜子宫切除术中也具有安全性和良好的耐受性。
倒刺缝合的并发症
科学文献中描述了有关在妇科手术中使用倒刺缝合的各种手术并发症：腹腔镜阴道固定术结束时使用V-Loc?进行腹膜封闭导致4例肠梗阻[25,26]以及腹腔镜子宫肌瘤切除术中进行倒刺缝合后发生小肠肠扭转1例[27]。
我们发现只有一例有关使用倒刺缝合腹腔镜阴道残端闭合引起重大并发症的病例报告。Donnellan等人[28]描述了一例49岁健康女性因复杂非典型增生接受全腹腔镜子宫切除术发生小肠梗阻的病例。在该病例中，阴道缝合术使用0-PDOQuill?器械以连续缝合方式完成。在缝合线的每个末端放置两个LapraTy可吸收缝合线夹。术后30天患者出现腹痛和呕吐。通过说明性腹腔镜检查，外科医生发现一处小型肠梗阻。在阴道残端的左角，倒刺缝合线的尾部（4厘米）通过倒刺粘附到回肠远端，造成肠扭转以及随后的阻塞[28]。作者建议尽量减少缝合线尾部长度，以防止发生腹腔内医源性并发症[28]。
结论
我们得出的结论是，倒刺缝合线与传统缝合线一样安全且耐受性良好，并且与缩短腹腔镜阴道阴道穹窿闭合术的手术时间具有相关性。最后一点还需要提及一下：缝合是全腹腔镜子宫切除术中最具挑战性的部分，使用倒刺缝合线有助于年轻外科医生的学习曲线，并简化微创手术以及单部位手术中的阴道穹窿闭合。
参考文献
1.WuJM,WechterME,GellerEJ,NguyenTV,ViscoAG()HysterectomyratesintheUnitedStates.ObstetGynecol:–
2.ACOG.CommiteeOpinionNo.,.ObstetGynecol:–
3.IavazzoC,GkegkesID()Single-siteportrobotic-assistedhysterectomy:asystematicreview.ArchGynecolObstet:–
4.EinarssonJI,VellingaTT,TwijnstraAR,ChavanNR,SuzukiY,GreenbergJA()Bidirectionalbarbedsuture:anevaluationofsafetyandclinicalout
转载请注明：http://www.oohkt.com/wadwh/11487.html
