子宫恶性肿瘤MR表现及进展之三

子宫颈癌

子宫颈癌居女性恶性肿瘤第2位，生殖系统恶性肿瘤首位。好发于绝经期前，近年来发病趋势逐渐年轻化。主要症状有接触性出血，在病理类型中以鳞癌最多见，占90%以上，其他类型包括腺癌、小细胞癌等。

影像学检查作用主要有诊断、分期、监测疗效，检出复发等。磁共振判断分期的准确性优于超声、CT和PET/CT等其他影像学检查，可以高达76%到92%。

宫颈癌的磁共振表现由上图可见T1信号是等信号，与周围肌层相仿，对于分期价值不大。而在T2是中高信号，不同于内膜和低信号基质。矢状位上可以看到病变主要位于后部基质与宫颈管相邻，扩散加权成像明显的高信号，与周围正常的基质明显不同。

动态增强扫描的期限和内膜癌完全不同，动脉期是明显强化，静脉期和延迟期信号强度逐渐降低，与周围逐渐强化的肌层有明显信号对比。

1．Ⅰ期

Ⅰ期病变肿瘤局限在宫颈，Ⅰa期病变是镜下才能够看到的病变，Ⅰb期才是核磁能看见到的。诊断Ⅰ期宫颈癌最可靠征象是肿瘤周围完整的基质环，在平扫上可以看到肿瘤呈中高信号，周围环绕一圈低信号带是宫颈基质。增强扫描两者信号完全相反。在延迟期肿瘤组织表现出相对的低信号，而周围基质逐渐强化成相对的高信号，可以看到虽然基质非常薄，但是没有完全中断，说明肿瘤还是局限在宫颈。这个征象对于评估肿瘤宫旁侵犯的阴性预测值为94%到%。

肿瘤体积较大或浸润性生长时，瘤床或宫颈基质水肿、增厚，在T2上呈高信号与病变难以区分，动态增强多时相观察，分期准确性优于平扫。

2．Ⅱa期

肿瘤体积较大或浸润性生长时，瘤床或宫颈基质水肿、增厚，在T2上呈高信号与病变难以区分，动态增强多时相观察，分期准确性优于平扫。

2．Ⅱa期

肿瘤侵犯宫旁即归为Ⅱb期，肿瘤大于等于Ⅱb期即丧失了手术机会，所以判断肿瘤是否侵犯宫旁，也是磁共振非常重要的价值。上图可以看到肿瘤呈结节状突入到宫旁脂肪间隙，宫颈基质环局部中断，说明肿瘤已经侵犯到宫旁。

4．Ⅲ期

此期肿瘤阴道侵犯达阴道下1／3，盆壁侵犯表现为软组织肿块或索条样影组织延伸至盆壁肌肉。上图可见基质环已经中断，肿瘤向外逐渐蔓延到盆壁肌肉，同时伴有双侧髂血管区多发肿大的淋巴结。

5．Ⅳa期

此期肿瘤侵犯周围器官，上图可见在平扫上肿瘤信号已经侵犯到直肠前脂肪间隙，增强扫描显示这个病变是不均匀强化，同时侵到直肠壁。

子宫恶性肿瘤通常采用1.0cm作为判断转移淋巴结的标准，其准确性为72.7-93.0%。MR的特异性较高，但敏感性低于PET/CT，与CT相仿。

6．DWI在子宫内膜癌及宫颈癌的应用

DWI是基于活体内水分子扩散运动的MR功能成像技术，DWI图像可以区分癌组织和周围正常组织，发现并观察病变范围。同时它还可以区分恶性肿瘤和良性的肿瘤，对检出淋巴结转移有很重要的作用。它可以通过工作站计算出ADC值进行定量分析，目前研究的热点是放化疗后疗效监测和疗效预测。

上图是正常子宫磁共振扩散加权成像的图像，对应常规的T2像，可见中央是明显的高信号和明显的扩散受限。内层细胞如宫体连接带和宫体内部基质由于密度比较大，比较致密，细胞外间隙含水少，所以在扩散加权成像是明显的低信号。而最外层细胞比较疏松，在扩散加权成像表现出等信号。

癌和肌瘤的扩散加权成像信号不一样，其扩散受限程度不一样。多数肿瘤组织细胞增殖旺盛、细胞密度增高，细胞外间隙减小，而生物膜及大分子物质对水分子的扩散障碍增多，导致肿瘤内水分子有效运动减低，ADC值减低，DWI图像呈高信号。

对于疗效评估，在放疗前肿瘤是明显的高信号，随着放疗的进行肿瘤逐渐缩小，DWI信号逐渐降低，而ADC值逐渐升高，ADC值可以进行定量分析，和肿瘤的大小之间呈负相关趋势。

7．MRS在子宫肿瘤的应用

MRS即波谱，是从分子代谢水平反映了组织细胞的病理生理改变，有助于疾病的早期诊断、鉴别诊断、预后及疗效监测，但是目前尚处于研究阶段。

这是子宫颈癌的波谱，上面是单体素波谱，一次扫描一个体素，分辨率比多体素高。可以看到高大的脂肪峰代表里面有坏死，2PPM峰、3.0PPM肌酸峰和明显突出的胆碱峰都是预示肿瘤代谢活跃的峰。多体素同样可以检测到5个峰，但是其基线相对没有单体素平稳，心脏比也稍低。

四、小结

磁共振是子宫病变首选影像学检查，其最重要的作用在于肿瘤分期。动态增强可以通过曲线强化方式对肿瘤进行鉴别，而扩散加权成像的信号及ADC值分析对肿瘤的诊断和鉴别诊断都具有非常重要的意义。磁共振的功能成像是目前的研究热点，主要集中在疗效的预后和评估。

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