明玥一问一答绝经过渡期排卵障碍性异常

问：患者46岁，2年前因不规则出血行诊刮术，病检：单纯性增生。此次因不规则出血2月余，口服甲羟孕酮14天，血止，停药3日后多量出血来院，彩超提示子宫体饱满，大小正常，内膜0.7cm，尿HCG阴性，血红蛋白：g/l。今日再次诊刮，病理结果待回报。请问接下来该怎样处理?

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

此病人处于绝经过渡期，首先要做相关检查和化验，排除器质性病变、妊娠相关疾病，目前暂考虑为绝经过渡期无排卵性异常子宫出血，即排卵障碍性异常子宫出血AUB-O型。

绝经过渡期的病人因为卵巢储备功能降低，卵泡质量和数量都下降了，发生了排卵障碍，没有排卵就没有黄体形成，没有黄体形成，就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下导致不规则出血或子宫内膜病变。此病人既往诊刮显示子宫内膜增生不伴不典型增生，也充分表明患者长期排卵障碍所致。

排卵障碍性异常子宫出血治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。

第一步止血：1.性激素治疗：内膜萎缩法、内膜脱落法、复方短效口服避孕药；2.刮宫；3.辅助治疗。

第二步调整月经周期：第一步止完血后，一定还要有第二步调整月经周期，二步缺一不可。

目前患者已做诊刮术止血，血色素正常，现进入第二步调整月经周期

第二步调整月经周期：患者为Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可。孕激素如何对抗雌激素，抑制子宫内膜增殖的作用，或者说是如何治疗子宫内膜病变呢？孕激素可通过减少子宫内膜的雌激素受体，对抗雌激素；抑制子宫内膜DNA的合成；使高活性的雌二醇向低活性的雌酮转化（活性，雌二醇：雌酮：雌三醇=︰10︰3）。

为了方便大家理解，以下是我总结的孕激素种类：孕激素有三大类。

第一类是口服的孕激素：黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮~mg/天，甲羟孕酮5~10mg/天，地屈孕酮10~20mg/天；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0,可以看出补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生；

第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，但在使用时，由于其含有雌激素，要注意血栓的风险；

第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

绝经过渡期AUB-O的患者在调整月经周期时推荐使用口服孕激素或宫内放置曼月乐。目前病人已诊刮，待病检回报，如仍为子宫内膜增生不伴不典型增生，可宫内放置曼月乐环、连续使用孕激素或月经后半周期使用孕激素，由于其为子宫内膜增生不伴不典型增生，故需要至少6个月一次内膜活检，在至少2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访。但对于内膜增生风险依然存在的患者，如长期无排卵或稀发排卵、肥胖、胰岛素抵抗等，建议2次转阴后改为每年活检随访一次。

另外大家要明白导致子宫内膜病变的因素不光是Ⅱ型排卵障碍的患者，长期缺乏孕激素所致；肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病、高血压等代谢性疾病也是引起子宫内膜病变的高危因素，可导致子宫内膜局部孕酮抵抗及雌激素活性增加。所以在治疗子宫内膜病变的同时，一定要嘱患者改善生活方式：控制体重、加强锻炼、饮食控制，同时积极纠正胰岛素抵抗及代谢性疾病。

李艳

太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任

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