每周一课NO98冯力民教授二代子宫

冯力民，主任医师、教授、医学博士、硕士生导师、沃医妇产名医集团专家。年获硕士学位，从师于著名的妇科内镜学夏恩兰教授。年毕业于北京大学获得博士学位，从师于著名妇科肿瘤学魏丽惠教授。现任首都医科医院妇产科主任。

北京女医师协会常务理事；白求恩基金管理委员会副主任委员；中华医学会北京妇产科学会妇科肿瘤分会常委；中国医疗保健国际交流促进会腔镜内镜分会常务委员；海峡两岸医药卫生交流协会海西微创无创专家委员会常务委员；中国医疗保健国家交流促进会常务委员；中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会常务委员；北京医师协会医学科普分会常务委员；中国医疗保健交流促进会妇儿医疗保健分会委员；北京医师协会腔镜内镜专家委员会委员；中国医师协会全国医师定期考核妇产科专业编辑委员会委员；中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会专家委员；首都医科大学妇产科学系第二届系务委员会委员；为中国妇科肿瘤协会青年委员，中华医学会北京分会常委，中国医师协会内镜医师分会委员会委员，中国医师协会妇产科分会委员。

《中国妇产科临床》、《中国微创外科》、《首都医科大学学报》、《国际妇产科杂志》、《中国计划生育及妇产科》、《中华腔镜外科杂志》等杂志的编委。发表专业论著、述评、综述和译文余篇，合著专业书籍十余部，主译专业英文书籍《妇科腹腔镜及宫腔镜手术指南》、《现代子宫切除术指南》，主编《妇产科临床实习攻略》、《妇科疾病学》等。

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异常子宫出血（AbnormalUterineBleeding,AUB）是妇科常见疾病，年6月AUB新分类系统PALM-COEIN正式发布，如下图所示，这个分类系统分类依据是AUB的发病原因，其中PALM是器质性病变，COEIN是现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的AUB。

由于新分类标准的推荐，过去常用的诊断“功血”，即功能性子宫出血（dysfunctionaluterinebleeding）便不再应用了，过去如果病人有子宫内膜增生，同时合并浆膜下肌瘤，我们在诊断时，往往会在器质性出血和功能性子宫出血之间纠结，新分类方法可以实现AUB-L,AUB-A等多个诊断同时存在，共同构成异常子宫出血的原因。

在本期每周一课中，冯力民教授将按照新分类系统PALM-COEIN的顺序去诠释AUB的相关知识，并且着重与大家分享二代子宫内膜去除术的经验总结与应用建议。

（一）AUB-P子宫内膜息肉

子宫内膜息肉占AUB病因的21%-39%，临床表现有月经间期出血、月经过多、不规则阴道出血和不孕等，少数病人（9%-12.9%）会合并腺体的不典型增生或恶变。其诊断常用盆腔超声，最佳检查时间为月经干净后，月经周期第10天之前，从而避免分泌期子宫内膜造成的干扰；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。

对于子宫内膜的治疗需要注意，息肉直径＜1cm且无症状者，1年内自然消失的概率约为27%，即息肉为功能性，可观察随诊，给它一个孕激素剥脱的机会；对于息肉体积较大有症状的患者，最推荐宫腔镜下诊断和子宫内膜息肉摘除术（TCRP）。TCRP术后处理流程见下图。

有生育要求者，一定要在孕激素调整月经周期的基础上进行促排卵，孕激素调经要用10-14天实现增生期到分泌期的转变，而且必须要在内分泌稳定的前提下进行促排卵，暂时没有生育要求可以口服避孕药，或左炔诺孕酮宫内节育系统，在二者中，冯教授更倾向于左炔诺孕酮宫内节育系统。

对于明确没有生育要求，又不能接受任何孕激素治疗者，再考虑子宫内膜去除术，但凡是有任何生育要求的患者，都不考虑子宫内膜切除术。

（二）AUB-A子宫腺肌症

子宫腺肌症主要临床表现有两大症状，一是出血，二是痛经，部分患者可有月经间期出血过多和不孕。其诊断可根据典型症状和体征，即CA升高做出初步诊断，盆腔超声可以辅助诊断，有条件者可行盆腔MRI，确诊需行病理检查。

其治疗视患者年龄、症状和有无生育要求决定：症状较轻、不愿手术者可试用口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及左炔诺孕酮宫内节育系统；手术治疗包括，对于无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切术，对于有生育要求的患者，若是子宫腺肌瘤可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗。

冯教授着重讲解了腺肌症的宫腔内治疗，包括以下几种情况：如果病人症状以出血为主，可以放曼月乐，对没有生育要求的病人也可以行子宫内膜去除术；如果以痛经为主，不能做子宫内膜去除术，因为它会加重痛经的反应，这样的病人只能选择放左炔诺孕酮宫内节育系统，能在治疗的同时达到减少月经的目的；如果病人既有出血又有痛经，目前比较受推崇的方法是二代子宫内膜去除同时放左炔诺孕酮宫内节育系统。

一代内膜去除术由于其学习曲线长，加上围手术期并发症发生率高，目前已经淘汰。二代子宫内膜去除术可与左炔诺孕酮宫内节育系统共同使用。子宫内膜去除术后的病人有10%-20%的病人需要行子宫切除术，其中90%的病因是子宫腺肌症。文献显示，单纯用子宫内膜去除术或单纯用左炔诺孕酮宫内节育系统，术后满意度都不能达到90%，同时使用，术后满意度可达90%以上。

冯教授推荐子宫内膜去除术术中就放左炔诺孕酮宫内节育系统，不仅不会增加术后淋漓出血，反而可以减少术后阴道出血。下图展示了子宫内膜去除术和左炔诺孕酮宫内节育系统的对比。

（三）AUB-L子宫平滑肌瘤

子宫平滑肌瘤是最常见的良性肿瘤，主要是黏膜下肌瘤，即影响宫腔形态的肌瘤最容易引起AUB，常表现为经期延长或月经过多。其诊断常为超声，治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目和位置，以及有无生育要求等。

保守治疗可用口服避孕药或放置曼月乐来减少出血，缓解症状，宫腔形态正常，肌壁间肌瘤小于3cm可以用曼月乐；关于手术治疗，冯教授强调，解决出血，一定先把黏膜下肌瘤去除，黏膜下肌瘤用宫腔镜，肌壁间外凸的或浆膜下用腹腔镜进行肌瘤剔除。

AAGL诊治规范中提到，对于2型黏膜下肌瘤和月经过多，同时没有生育要求的患者，同时行子宫内膜剥除术更有效，可避免日后因AUB行子宫切除。

（四）AUB-M子宫内膜癌及不典型增生

这是AUB少见而重要的一种原因，临床表现主要为不规则子宫出血，对于年龄≥45岁，长期不规则子宫出血，有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等），B超提示子宫内膜多度增厚回声不均匀，药物治疗效果不显著者，推荐行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检，可以提高早期诊断可能。

关于AUB-M的治疗，需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案，不建议行子宫内膜去除。对于年龄＞40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术；对于年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3-6个月后行诊断加吸宫。

但需注意的是孕激素治疗是一些疾病的禁忌症，如难治性高血压和抑郁症等。

（五）AUB-C凝血功能障碍

AUB-C凝血功能障碍包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常以及各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常，最常表现为月经过多。

诊断时需要仔细询问凝血异常相关的病史，在治疗时应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗为主，妇科医生协助控制子宫出血。

药物治疗往往受限于原发血液系统疾病，若药物治疗失败或原发病无治愈可能，可考虑改善全身状况后行手术治疗，包括子宫内膜切除术和子宫全切术。由于手术切口会给凝血功能障碍患者带来很大风险，因此手术创面更小的子宫内膜切除术是这类患者的福音。

（六）AUB-O排卵障碍

排卵功能障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，常见于青春期、绝经过渡期，也可见于生育期。治疗原则是出血期止血并纠正贫血，止血后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。对于已完成生育、药物治疗无效或有禁忌症的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。

（七）AUB-E局部内膜病变

对于有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致，病理诊断可伴或不伴有子宫内膜非典型增生。其治疗需根据病人状况具体考量，传统治疗包括药物和子宫切除，也可以选用宫腔镜下子宫内膜息肉切除（TCRE）或子宫内膜切除术（EndometrialAblation，EA）或曼月乐（LNG-IUS）。子宫内膜切除术适用于无生育要求，不伴有子宫内膜非典型增生者，其减少月经出血量可达70-90%，如与曼月乐合作，有效性可达90%以上。

冯教授着重强调了在临床时，要着重注意对抑郁症患者不能使用孕激素治疗。除此之外，冯教授还分享了关于TCRE和EA治疗子宫内膜癌前病变的几篇文献，提供了新的视角和可能性。但是，年英国皇家妇产科医师学院（RCOG）英国妇科内镜学会（BSGE）指南对于这个问题的观点很明确，如下图所示，即考虑手术而不推荐应用子宫内膜消融术。

（八）AUB-I医源性

其病因可能为避孕药漏服造成的撤退性出血，放置宫内节育器造成的经期延长，首次应用曼月乐环或皮下埋植剂的6个月内发生的非预期子宫出血，或使用利福平、抗惊厥药或抗生素导致的AUB。其诊断主要依赖仔细询问用药史，分析服药与出血的时间关系，必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因。

（九）AUB-N未分类

其病因可能为子宫动静脉畸形或剖宫产术后子宫瘢痕缺损，前者常表现为突然大量出血，后者常表现为经期延长。

动静脉畸形的诊断首选经阴道超声，子宫血管造影可确诊，剖宫产术后子宫瘢痕缺损诊断推荐经阴道超声或宫腔镜检查。如果妊娠后动静脉畸形的治疗，需注意要等到患者月经复潮。

综合以上AUB新分类，下图综合了AUB诊断的流程图：

经过冯教授的讲解，相信大家都对AUB的PALM-COEIN新分类系统有了全面的认识，同时，对二代子宫内膜去除术在不同病因引起的AUB中的应用有了深入的了解，冯教授的团队仍在不断积累临床经验和数据，相信会在未来能带给我们更多的启发。

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