子宫非典型息肉样腺肌瘤

子宫非典型息肉样腺肌瘤的临床治疗分析

非典型息肉样腺肌瘤(APA)是宫腔内一种相对罕见的局灶性息肉样病变，主要见于育龄妇女和少数绝经后患者大多数APA患者预后良好，但8.8%的患者可发展或患有子宫内膜癌目前，随着宫腔镜的临床应用，大部分病例在手术前可以得到明确的诊断。然而，由于缺乏对其生物学特性的充分了解，在临床治疗中往往存在治疗不足和过度的情况。医院妇科微创中心年6月至年6月诊治的10例非典型息肉样腺瘤的临床资料。分析其临床特点、治疗方法和预后，总结临床治疗经验。报告如下

1。临床数据

1。资料来源:-06/-06医院妇科微创中心收治的10例子宫非典型息肉样腺肌瘤患者，临床资料完整。回顾性分析其临床特点、治疗及预后。

2、一般情况和临床表现:患者发病年龄在27-60岁之间，平均年龄41.5岁，3名更年期患者。育龄期妇女的主要临床表现为阴道不规则出血、月经量增加、经期延长、间期阴道出血、不孕不育等。更年期患者的主要特征是绝经后阴道出血、阴道引流异常和下腹痛。本组有3例不孕患者，其中1例体外受精-胚胎移植失败一名患者在乳腺癌根治术后服用他莫昔芬1.5年。患者临床资料详见表1

3。超声检查:7例宫腔回声强，3例病灶因部分区域囊性改变，超声显示囊性或小暗区，1例超声未发现宫腔明显占位血流指数可显示低阻或高阻血流信号(RI0.35~0.52)。5例提示子宫肌层回声不均匀，提示子宫腺肌病可能合并

4。宫腔镜下形态学改变:所有病例均经宫腔镜及定点组织病理学诊断宫腔镜下见到的病变大多位于子宫腔下段或出现于宫颈口，直径1~4厘米，表面光滑或分叶状，质地柔软或坚硬，1例宫腔镜图像和粘膜下肌瘤不易区分，2例APA-H病变显示丰富的血供和异常的血管

5。手术:

初始治疗:所有患者均接受宫腔镜“四步诊断和治疗”进行非典型息肉样腺瘤切除术和子宫内膜活检宫腔镜下“四步诊疗法”的具体操作如下:①从根蒂完全切除子宫非典型息肉样腺肌瘤(步骤1)；(2)切除根蒂周围约0.3~0.5厘米的内膜组织(步骤2)；(3)切除根蒂下约0.3厘米深的子宫肌层组织(步骤3)；④宫腔其余部位子宫内膜组织的多点活检(步骤4)将上述组织分别送病理检查，并根据病理结果决定进一步治疗。

进一步手术治疗:根据宫腔镜下“四步诊疗法”的病理结果，共进行了4例进一步手术治疗两名结构指数高的患者和一名结构指数低的患者合并子宫内膜轻度不典型增生，接受进一步腹腔镜子宫切除术，其中两名更年期患者同时切除双侧附件。一名有功能失调性子宫出血病史的患者出现了复杂的子宫内膜增生，并接受了进一步的宫腔镜子宫内膜切除术。

6。药物辅助治疗2例1例为原发性不孕患者，伴有APA-1和子宫内膜中度不典型增生。经过6个月的高效黄体酮治疗，排卵诱导治疗目前正在进行中。1例为原发性不孕患者，伴有APA-1和单纯子宫内膜增生，经排卵诱导治疗后妊娠。其余4例患者子宫内膜无异常病变。宫腔镜“四步诊疗”术后未接受任何辅助治疗，直接转入随访。1例继发性不孕患者自然受孕，术后分娩。

7、随访与预后:所有患者预后良好。1例原发性不孕症和子宫内膜中度不典型增生患者在接受高效黄体酮治疗后进行宫腔镜检查和子宫内膜活检，并正常转入排卵诱导治疗。其余患者术后随访6~34个月，定期b超随访，无复发迹象。

二。讨论

1。病因学

根据年世界卫生组织分类标准，源于上皮和间充质组织的混合肿瘤的APA发病机制尚不清楚。临床上，已发现接受长期激素替代治疗的特纳综合征患者和长期服用他莫昔芬的患者中APA的发生率显著增加，并且APA通常与子宫内膜增生性病变共存。因此，一些学者认为APA的发生与雌激素刺激有关。

2、临床和病理特征

(1)发病年龄:文献报道，APA主要见于育龄妇女，平均年龄39岁(25-73岁)，其中96%为绝经前患者，55%小于40岁。该组绝经患者比例相对较高，绝经前患者仅占70%，平均年龄为41.5岁，高于平均水平，可能与绝经患者比例相对较高有关。

(2)临床表现:APA最常见的特点是各种类型的不规则阴道出血，如阴道滴血、月经量增加、经期延长、间期阴道出血等。绝经后患者最常见的特征是绝经后阴道出血；APA的另一个重要临床特征是不孕有些不孕可能是无排卵所致，常伴有子宫内膜增生变化，如单纯增生、复杂增生、子宫内膜不典型增生等。不孕症的另一部分可能会由于自动配药系统的存在而干扰子宫内环境。APA的其他临床表现包括异常阴道分泌物和下腹痛，这可能与宫颈口表面的感染和坏死以及异常子宫收缩的刺激有关。

(3)B超:息肉样腺肌瘤在超声上可表现出以下特征，主要包括:①约30%病变中有囊性区或小暗区这些囊性区域或小暗区大多是大体标本上的小出血灶，可能是由于卵巢激素影响下病变部位内膜剥脱和出血引起的。②病变常伴有后声影由于病理组织中的肌肉细胞增殖和肥大形成肌束，超声检查可能有类似于某些子宫平滑肌瘤的后声影。③病变边界清晰，但基底部分与子宫肌层边界不清，回声与子宫肌层相似。④子宫腺肌病常伴有子宫肌层回声不均，提示息肉样子宫腺肌瘤和子宫腺肌病在组织起源上有相关性。上述息肉状腺肌瘤的超声图像特征在区分APA和典型息肉状腺肌瘤病变方面并不特异。一些学者曾试图用血流阻力指数来区分这两种病变，但检测表明APA的血流指数可以表现出高阻力或低阻力，这与典型的息肉样腺肌瘤病变并无不同。

(4)宫腔镜下病变的形态学改变:宫腔镜下APA病变也是非特异性的显微镜下，病变常位于子宫腔中下部，多为息肉样改变，质地柔软，表面光滑，少数病变质地坚硬，不易与粘膜下子宫肌瘤相区分。宫腔镜检查时应特别注意病变的血供。该组中两个APA-H病变的血供丰富，并呈现血管异常。此外，由于自动配药系统经常伴有子宫内膜病变，子宫内膜应在宫腔镜下仔细观察。APA及其相关的子宫内膜病变只能通过宫腔镜下定位组织活检来明确诊断。

(5)病理学:病理组织学上，APA由子宫内膜腺和平滑肌组织组成。所谓“非典型”是指子宫内膜腺上皮细胞的不典型和腺组织结构的不典型Longacre等人根据腺体组织结构发育不良的程度将APA分为两种类型，APA-L和APA-H。他们认为，当病理变化包含超过或等于30%具有复杂结构(如分支和出芽)的腺体成分时，就定义了APA-H。相反，腺体结构发育不良

4和治疗

充分了解APA的生物学特性是临床制定适当治疗方案的基础。目前，由于临床上对其生物学特性认识不足，治疗中往往存在治疗不足和治疗过度的情况。APA具有以下显著的生物学特征:①大多数APA为良性病变，可通过简单的病变切除治愈；②APA保守治疗(刮除或切除)后，总复发率为30.1%，而APA-H复发率可达60%。反复复发容易侵犯子宫肌层。(3)部分APA病例可能伴有子宫内膜病变。APA并发子宫内膜癌的概率为8.8%，远高于子宫内膜息肉并发子宫内膜癌的概率(0.8%)从上述特征可以看出，大多数APA具有良好的临床预后。因为APA通常在年轻或不孕患者中发现，所以大多数患者都希望有孩子或要求保留子宫。因此，对大多数年轻患者来说，子宫切除术是过度治疗。子宫切除术不仅损害盆底的正常解剖结构，而且给患者造成巨大的心理压力和创伤。然而，鉴于某些APA容易复发并伴有继发性或合并癌变，且APA不能完全被视为良性病变，在某些情况下刮宫或单纯切除病变的治疗方法治疗不充分，延误了病情。

如何选择合适的方法来治疗APA？根据APA的病理生理特点，近年来，我们在“四步诊疗法”下应用宫腔镜对APA进行全面评估和治疗，取得了满意的效果。宫腔镜下“四步诊疗法”的优点是:第一步:宫腔镜下彻底清除根蒂上的APA，避免了传统刮宫法容易出现的残留病变，特别是残留根蒂，导致治疗后疾病复发的缺陷，病变完全清除便于全面的组织学检查；步骤2:切除病变周围的子宫内膜，以确定病变周围的子宫内膜是否存在或并发子宫内膜病变，并进一步确定APA是否已完全去除且无残留；步骤3:切除病变部位的子宫肌层，以确定是否存在子宫肌层浸润；步骤4:子宫腔其余部位子宫内膜组织的多点活检。通过对子宫内膜状况的全面检查，很清楚是否有任何子宫内膜病变与之相关。“四步诊疗法”对指导临床选择治疗方案非常重要:首先，根据“四步诊疗法”确定是否需要进一步的外科治疗如果病理显示APA-H或步骤2~4的病理结果具有子宫肌层侵犯或子宫内膜病变等高危因素，则对于不想保留子宫的患者应进行子宫切除术。相反，如果病理学没有上述高危因素，年轻患者可以保留子宫和生殖功能。在我们的3例子宫切除术患者中，2例是APA-H，1例是APA-L合并子宫内膜不典型增生。然而，保留子宫并排除高危因素的患者在临床随访中不会复发。因此，“四步诊疗法”是临床确定手术范围的基础其次，根据“四步诊疗法”来确定是否需要进一步的药物辅助治疗，尤其对不孕症患者的治疗具有重要的指导意义我们有3个不孕患者，其中一个是分泌早期子宫内膜活检。手术后，只有病人被指示自然受孕。子宫内膜活检一例为单纯增生和辅助排卵所致妊娠。1例子宫内膜活检为中度不典型增生，用高效黄体酮治疗6个月。宫腔镜检查再次显示子宫内膜的蜕膜变化，目前正在进行排卵诱导治疗。

简而言之，鉴于APA的病理生理学特征，尽管大多数病例的临床预后良好，但仍有一些疾病

具有高危因素。在临床医生和病理学家的密切合作下，采用“四步诊疗法”对宫腔镜下的病理变化和子宫内膜状况进行综合评估，是指导临床选择合适治疗方案的基础