子宫内膜癌及其癌前病变病理检查中的热点问
本文发表于《中华妇产科杂志》年第9期-页
子宫内膜病变是妇科常见的病变，涉及不孕症、增生性病变以及肿瘤。近年来，随着我国经济水平的提高，肥胖及代谢性疾病的增加，子宫内膜癌的发病率呈逐年增高的趋势。因此，有关子宫内膜癌及其癌前病变的病理诊断以及筛查的可行性研究正在成为热点。此外，由于子宫内膜癌发病的年轻化以及个性化医疗的推广，越来越多的早期病变进行保留生育功能的治疗；而对于实施手术的子宫内膜癌患者，准确的分期及肿瘤类型对于患者的后续治疗以及预后判断至关重要。年，第4版《WHO女性生殖器官肿瘤分类》（简称：第4版WHO分类）刚刚出版，其中对于子宫内膜上皮性肿瘤及前期病变的分类及命名做了修订，本文将结合相关内容及近年的新进展进行介绍与评述。
一、子宫内膜癌及其前期病变的病理诊断
子宫内膜癌并不是单一的肿瘤，是由生物学和组织学各异的一组肿瘤组成，包括了不同的病理类型，每一类型都具有其独特的病理学表现以及不同的生物学行为。近年，对于子宫内膜癌的发病机制有了较深入的研究，目前，依据发病机制的不同可将其分为两大类：即Ⅰ型和Ⅱ型子宫内膜癌。
Ⅰ型子宫内膜癌即子宫内膜样腺癌，是由于雌激素长期刺激所引发，常伴发子宫内膜增生症。对于该病变的病理学分型及命名不断变化与更新，年版以及年版的WHO女性生殖道肿瘤分类中，有关子宫内膜增生症均采用的是Kurman和Norris提出的分类方法，分为4类：首先根据增生子宫内膜的结构分为单纯性和复杂性，再根据腺上皮细胞的改变分为典型性和不典型性[1]。然而，在第4版WHO分类中，有关子宫内膜增生性病变取消了单纯性及复杂性之分，将子宫内膜增生性病变由原来的4类简化为两大类：即不伴不典型性的增生（hyperplasiawithoutatypia）与不典型增生（atypicalhyperplasia，AH），同时将AH与子宫内膜样上皮内瘤变（endemetrioidintraepithelialneoplasia，EIN）并列命名为AH/EIN[2]。之所以取消了单纯性增生与复杂性增生之分，因在临床预后及处理上，两者间的差别不大，而是否具有细胞及结构的不典型性是判断临床预后的关键。研究显示，活检中如果发现AH/EIN，在随后立即或1年内切除的子宫标本中，1/3～1/4的病例可以发现子宫内膜癌，且其中长期发生癌变的风险明显增加。分子遗传学研究显示，EIN具有与子宫内膜样腺癌相类似的细胞遗传学改变，进一步证实其为子宫内膜样腺癌的前期病变。
Ⅱ型子宫内膜癌的发生与雌激素的关系较少，多见于绝经后妇女，常伴有肿瘤抑制基因p53的突变，最具代表性的病理类型是浆液性腺癌及透明细胞癌。与Ⅰ型子宫内膜样腺癌不同，对于Ⅱ型子宫内膜癌的癌前病变的认识与命名尚不统一。以子宫内膜浆液性癌为例，有相当一段时间认为子宫内膜上皮内癌（endometrialintraepithelialcarcinoma，EIC）是其癌前病变，其组织学特征是在萎缩的子宫内膜背景下，出现明显异型的肿瘤细胞，但不出现子宫肌层及间质的侵犯，并且这些肿瘤细胞p53蛋白呈强阳性表达。然而，越来越多的研究发现，EIC常与浸润性浆液性腺癌共同存在。临床上，即使病变未侵犯子宫内膜间质或肌层，也可以出现子宫外的播散。因此，现在已经不再认为EIC是浆液性癌的癌前病变，第4版WHO分类中将其直接归类在子宫内膜浆液性癌中，命名为子宫内膜浆液性上皮内癌（serousendometrialintraepithelialcarcinoma，SEIC）[2]，而不是放在前期病变中，表明SEIC具有高度侵袭性，其与普通浆液性癌不同处在于病变表浅而微小，因此有学者建议使用子宫表层癌（uterinesurfacecarcinoma，USC）来命名这一病变，而第4版WHO分类中推荐在活检中使用微小子宫浆液性癌（minimaluterineserouscarcinoma，MUSC）来命名这类病变。这样不会导致临床低估病变的性质。以前，国内的病理及临床医师对这一病变的理解都有偏差，因此，如果在筛查活检、刮宫及息肉切除标本中发现含有这类病变时，病理医师无论采用何种命名来诊断这一病变，都应提醒临床医师：这种浅表的浆液性癌不同于其他部位的上皮内癌或原位癌，患者的预后并不是依据子宫内病变是否表浅以及有无间质浸润来决定的，而是取决于手术后的手术病理分期，即是否出现子宫外病变。因此，对于这类病变，临床仍需行子宫全切除+双侧附件切除术，并送检盆腹腔冲洗液，病理医师应全面仔细地检查送检标本，进行准确的病理分期。
在子宫内膜病变中，有1个较为罕见的病变，即非典型性息肉样腺肌瘤，这一病变主要见于生育期妇女，整体预后好。由于这一病变中的腺体结构复杂，细胞也有一定的异型性，加之间质中含有平滑肌索，有可能将其误诊为子宫内膜癌，因此也特别需要病理医师治疗白癜风专科医院北京治疗白癜风最好的医院
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