保姿养生女性绝经后子宫内膜多厚才是

究竟你能“忍受”多厚的子宫内膜厚度？有天查房后，同事们聊起一个病人，我问同事：对于绝经后没有症状的女性（没有阴道流血、流液、白带增多、腹痛腹胀等等），究竟你能“忍受”多厚的子宫内膜厚度？也就是说，经阴道超声检查的内膜厚度，究竟有没有一个界值（cut-offvalue），保证在这个界值以下是安全的，界值以上则需要临床干预？如果有，那么这个界值该是多少？回答众说纷纭，但是一般只能“忍受”5-6mm的厚度，有人连5mm都忍受不了，超过4mm就让患者刮宫去。为什么呢？大家都说目前医疗环境恶劣，医患关系紧张，如果遗漏一例内膜病变，岂不是给自己造成很大麻烦？既然诊断性刮宫或宫腔镜“并不是那么麻烦的事情”，稍微过度诊断一下又有什么问题呢？这确实是个难以回答的问题。撇去社会不良因素的泡沫，仅从医学和循证的本质出发，也很难决断。医院的专家讨论中，52%的人投票建议对绝经后无症状女性进行常规超声筛查内膜厚度，48%投票反对这样做。有关内膜厚度的界值，则有5mm、6mm、8mm和10mm、11mm等多种意见[1]。我呆坐在办公室里面，想了许久。也许我们需要解决下面的问题：①内膜癌各个年龄组的发病率有多高？②绝经后阴道流血的女性，发生内膜恶变的比例是多高？③绝经后没有阴道流血的女性，发生内膜恶变的比例是多高？④绝经后没有阴道流血的女性，设定哪一个界值最为合理？⑤绝经后没有阴道流血的女性，内膜最常见的病理是什么？⑥激素治疗对于绝经后内膜厚度有什么影响？⑦对绝经后没有阴道流血的女性，积极干预“内膜增厚”有什么意义？1.内膜癌各个年龄组的发病率有多高？内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，终生风险为2.7%（1/37）。估计美国每年新发宫体肿瘤（包括内膜癌）病例54,例，死亡病例10,例。在49岁前，风险为0.3%，在50-59岁、60-69岁、70岁的年龄组，内膜癌风险分别为0.6%、0.9%和1.3%。总体上，不区分种族，内膜癌的5年生存率已经达到83%[2]。2.绝经后阴道流血的女性，发生内膜恶变的比例是多高？这种情况目前已经得到大量的研究确认，一般绝经后阴道流血的女性，发生内膜恶变和癌前病变的比例在8%-10%。已知经阴道超声（TVS）是评估内膜厚度很准确、最方便的工具。在诊断学的各项参数里面，TVS发现的内膜厚度和恶变的风险相关，内膜厚度越厚，恶变率越高[3]。单次出血的情况，TVS检查内膜厚度≤4mm，一般认为恶变的风险接近0（0.07%），可以继续观察和监测。但如果反复出血或持续出血，无论内膜多厚，都应该进行评估。宫腔镜是最好的检查和评估工具[4]。3.绝经后没有阴道流血的女性，发生内膜恶变的比例是多高？队列研究发现，在绝经后没有阴道流血的女性中，恶变风险可能还是和内膜厚度有关的，但是并没有超过一般人群的风险。汇总研究发现，无论内膜厚度，绝经后没有阴道流血的女性中，内膜癌发生率在0.25%以下[5]。年一项前瞻性研究中，针对内膜厚度≤4mm、绝经一年以上的女性行宫腔镜检查，结果在例无症状的女性中发现1例腺癌，恶变的比例为0.5%[6]。这个数字和其他回顾性研究或观察性研究是类似的。年另一项前瞻性研究中，作者定义内膜厚度≥6mm为增厚，在总计例患者（平均年龄64.8岁，平均内膜厚度12mm）中总计发现3例不典型增生（1%）和12例内膜腺癌（3%）[7]。该研究中，内膜厚度6-10mm、11-15mm、16-20mm和20mm的癌症发生率分别为3%（4/）、2%（2/98）、5%（2/43）和11%（4/36）。三例不典型增生均发生于内膜厚度15mm的患者中（4%）。这个结果令人迷惑，因为除了内膜厚度超过20mm的情况，其他不同内膜厚度的患者其恶变发生率都差不多，而且还特别高，和绝经后阴道流血的情况都差不多了。该研究的选择偏移值得







































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