明玥医案第六集排卵障碍性异常子宫

提问

对于无排卵性异常子宫出血的患者，使用子宫内膜脱落法时（肌注黄体酮注射液），如果出血多，该怎么治疗？

明玥·山西省太原市妇幼保健院

李艳老师解答

无排卵性异常子宫出血首先要排除外阴、阴道、宫颈、泌尿生殖道及肛门的出血，限定于子宫腔内出血，排除器质性病变、血液疾病、hCG正常（排除妊娠与滋养细胞疾病），才能考虑为无排卵性异常子宫出血。其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期,2步缺一不可。

第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。

其中性激素治疗有四种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③子宫内膜修复法；④复方短效口服避孕药。

性激素治疗主要是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于80g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用（孕激素对抗雌激素的机理：①通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用；②抑制子宫内膜DNA的合成；③使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化）。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。

据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，正因为非常完全，所以可能会导致Hb下降20~30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说术前查血常规是很有必要的。使用孕激素，可以口服孕激素或者肌注黄体酮注射液，但最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。

在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

因为子宫内膜脱落法能使子宫内膜脱落比较完全，故可能会导致Hb下降20~30g/L，所以在使用这个方案时，一定要考虑到：

①虽然指南上要求血色素＞80g/L时就可以使用子宫内膜脱落法，但为了防止出血多，对患者造成伤害，有些专家建议最好血色素＞90g/L以上在使用这个方法；②如果患者子宫内膜比较偏厚（当然暂不考虑器质性病变），可以黄体酮注射液每天20mg~40mg，连续使用7~10天，虽然指南上是3~5天，但一定要根据患者的不同情况，来合理使用孕激素，最终目的就是要减少撤退性出血多的可能；③为了减少撤退性出血多，还可以使用肌注丙酸睾酮来减少盆腔充血、增加子宫血张力，从而减少子宫出血量，起到协助止血的作用；④在发生撤退性出血多时，给予止血对症治疗，如可以使用氨甲环酸等药物；⑤同时一定要事先告知患者，如果在停用黄体酮，发生撤退性出血多时，医院就诊。

所以大家在使用子宫内膜脱落法时，一定要注意有可能会发生多量出血，同时也要做好相应处理，减少多量出血可能。

另外有些患者在第一步止血时，采用子宫内膜脱落法，当第一步完成后，进入第二步调整月经周期时，有时仍为轻度贫血，此时在第二步调整月经时，可以适当的选择孕激素全周期或复方短效口服避孕药来治疗，同时给予补血对症治疗，尽快使血色素恢复正常。随后即可以每月后半周期使用孕激素，也可以选择复方短效口服避孕药来治疗。

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