子宫内膜癌患者保留生育功能的治疗

发表者：王建六

主任医师、副院长、教授、博士、博士生导师，北京大学妇产科学系主任，医院妇产科主任、教研室主任。

子宫内膜癌常见于绝经后妇女，而20%~25%的病例发生在绝经前的妇女，约5%的病例发生在40岁以下的生育年龄妇女。

子宫内膜癌主要的治疗方法为全子宫双附件切除，或同时行腹膜后淋巴结切除。

对于年轻子宫内膜癌患者，手术直接影响生活质量。多数年轻患者的早期子宫内膜癌分化好，对激素治疗有效，因此，保留生育功能治疗具有可行性和必要性。

一、子宫内膜癌保留生育功能的适应症

只有对强烈具有保留生育功能要求的患者才可实施保守性治疗，治疗前，应全面的评估有无肌层浸润和子宫外疾病，详细地向患者讲述保守治疗的利弊，并签署知情同意书。

目前在权威机构如FIGO的指南中均未建议子宫内膜癌行保守治疗，对患者进行全面的治疗前评估后，只有符合下列所有标准的患者才考虑进行保留生育功能的治疗：

①年龄40岁；

②子宫内膜腺癌；

③高分化；

④免疫组化检查提示孕激素受体表达阳性；

⑤无子宫肌层浸润；

⑥无子宫外病灶；

⑦渴望保留生育功能；

⑧无生育功能障碍；

⑨有随访条件。

二、保留生育功能治疗的方法

目前多采用大剂量孕激素治疗，MPA每日口服～mg；或醋酸甲地孕酮每日口服40～mg。治疗时限目前尚无统一看法，10周～14个月不等，但一般至少应在1年以上。

大剂量孕激素治疗的副反应包括体重增加、情绪或性欲改变、头痛、乳房压痛、睡眠障碍和血栓性疾病等。

另外，在用药期间至少每月应检查肝功能。

其他药物还有：

①他莫昔芬（TAM）、促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂、和芳香化酶抑制剂用于治疗晚期和复发性子宫内膜癌。

②含孕激素的宫内节育器（IUD），已经用于治疗具有手术高风险的无子宫外疾病证据的高分化子宫内膜癌

三、保留生育功能治疗的疗效

由于孕激素对子宫内膜癌细胞的作用最早出现在开始治疗后10周，所以，初次评价孕激素疗效至少应该在开始治疗后12周。包括阴道超声检查测定子宫内膜厚度，通过宫腔镜或分段诊刮进行组织学评估。

肿瘤退化所需要的孕激素治疗时间不等，一般情况下，在孕激素治疗开始的3～9个月内有很好的反应，个别可达1年才有反应，或者需要更改治疗方案。孕激素治疗期间，用TVUS测定子宫内膜厚度能够预测治疗的反应，在治疗后的内膜厚度低于治疗前的患者中，CR的可能性为73%。

报道12例接受MPA（～mg/d）治疗的子宫内膜腺癌患者，结果8例（67%）完全缓解，1例（8%）部分缓解，总有效率为75%，获得完全缓解的治疗时间的中位数为3个月（范围1～12个月）。

英国Kim等对经治7例及文献报告14例共21例年轻、有生育要求的子宫内膜癌进行回顾性分析，探讨单用孕激素的疗效及可行性。

此组均为临床I期，前7例年龄19~41岁，予甲地孕酮mg/d治疗3个月，4例缓解（标准为治疗后诊刮或激素治疗后立即切除子宫的标本作组织病理检查而未发现残存病灶者），随访7~46个月发现2例分别在21个月和12个月时复发，再用甲地孕酮治疗后获第二次缓解；后14例年龄15~35岁，不同剂量及疗程的黄体酮治疗后9例缓解，随访3~个月，1例复发，8例无瘤生存，3例分娩6个活产儿。

四、保留生育功能治疗后的生育问题

经过组织学证实子宫内膜癌完全缓解后，对于切盼生育者，如果患者没有不孕史，可以尝试自然妊娠。

3个月仍未妊娠者，进行不孕的相关检查或根据夫妇双方生育力的评价进行相应的辅助生育措施。

对于有不孕和无排卵史的患者，一旦证实子宫内膜癌完全缓解，则应该开始诱导排卵，因为并没有证据表明诱导排卵的药物（如氯米芬）可以引起子宫内膜癌的发病危险增加。

王华英等报道40岁以下子宫内膜癌孕激素疗6例，MAmg/d，3mth，4例治疗有效，2例无效者手术，4例有效者中，有2例分别在治疗后10、12个月出现复发而手术。另2例未妊娠。

余梅等报道高分化子宫内膜癌及EIN3孕激素治疗25例，患者均为35岁以下。其中子宫内膜癌8例，7例可评效果，有6例有效（1例治疗后30个月复发）。17例重度非典，均有效，复发3例（6,11,16月）。随访结果：8例内膜癌均未受孕，17例非典，4例受孕（3例足月分娩，1例流产），3例产后随访28-74个月无复发。

五、完成生育后的处理

对于接受孕激素治疗者，若成功完成了妊娠分娩，应在产后6周，进行诊刮，最好是在宫腔镜直视下进行刮宫，以评价子宫内膜的状态。如果行剖宫产分娩，建议术中进行腹腔脏器的评价，包括仔细探查卵巢、留取腹腔冲洗液、盆腔和主动脉旁淋巴结取样以及任何可疑病灶的活检。

由于孕激素治疗后或完成生育后有肿瘤复发的风险，有些专家建议产后进行全子宫切除术。对于产后肿瘤复发的患者，通常建议行全子宫切除术。

总之，对于严格符合保留生育功能的子宫内膜癌患者，可以进行药物治疗。但应向患者说明保留生育功能治疗的利弊；即使病理完全缓解，也应强调密切随访，因为仍有复发的可能；对年轻未孕患者进行孕激素治疗时，待病情好转，及时辅以助孕技术，可望在限定时间内解决生育问题。

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