胰周淋巴结结核
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来源：影享国际作者：何铭
01临床病史女性，55岁
主诉：体检发现胰腺肿物6周
现病史：患者6周前体检发现胰腺占位，无腹痛腹胀、黄疸、呕吐。外院PET-CT：胰头高摄取灶，考虑肿瘤性病变，右肺门及气管隆突下淋巴结代谢增高，建议随诊。超声造影：胰头低回声，增强网格样强化。实验室检查：肿瘤标志物（-），血清IgG（-）
既往史及个人史：94年纤维瘤右乳部分切除术，07年子宫内膜异常增生行子宫及双侧附件切除术，乙肝携带者。
02影像腹部增强CT：
平扫
动脉期
门脉期
1、该患者CT增强检查影像特点包括（多选）A、胰头部可见囊实性占位性病变，密度不均匀，边界不清
B、门脉主干及肠系膜上静脉起始部紧邻，管腔尚规则，未见明显狭窄
C、增强扫描病变不均匀环形强化，实性成分可见强化，内部囊性成分未见明显强化
D、胰腺体尾部边缘清晰，实质密度均匀，无萎缩，胰管未见明显扩张。
E、腹膜后未见明显增大的淋巴结
2.患者最可能的诊断是（单选）A、胰周结核
B、沟槽性胰腺炎
C、巨淋巴细胞增生症
D、粘液性囊腺瘤
04解读该患者CT增强检查影像特点包括（多选）
A．肝门-胰头部可见囊实性占位性病变，密度不均匀，边界不清
B．门脉主干及肠系膜上静脉起始部紧邻，管腔尚规则，未见明显狭窄
C．增强扫描病变不均匀环形强化，实性成分可见强化，内部囊性成分未见明显强化
D．胰腺体尾部边缘清晰，实质密度均匀，无萎缩，胰管未见明显扩张。
E．腹膜后未见明显增大的淋巴结
答案：ABCDE
2.患者最可能的诊断为（单选）
A．胰周结核
B．沟槽性胰腺炎
C．巨淋巴细胞增生症
D.粘液性囊腺瘤
答案：A
05诊断（肝十二指肠韧带LN）淋巴结显慢性肉芽肿性炎，可见多核巨细胞及坏死,周围可见少许胰腺组织，结合特殊染色结果符合淋巴结结核，累及胰腺及周围软组织。免疫组化结果显示:AE1/AE3(-),CD68(-)；特殊染色结果显示:PAS染色(-),六胺银(-)，抗酸染色找到结核杆菌。
06讨论腹腔是结核最常见的胸外感染部位，其来源可能有（a）休眠病灶激活后血性传播，（b）活动性结核的血源性或淋巴性传播，（c）病原体直接摄入，（d）临近器官转移。临床表现无特异性，可有如体重减轻、腹痛、发烧、腹胀、呕吐、腹泻和厌食体重减轻（52%）等表现，但出现率约为52%，且不发热不能排除结核。
腹腔结核可以累及多个部位，主要包括腹腔淋巴结结核（20%），泌尿生殖道（结核4-17%），结核性腹膜炎（2%），胃肠道结核，而结核病累及肝脏、脾脏、胆道、胰腺和肾上腺较少见，多见于播散性结核。其中腹腔淋巴结结核最常见，约占肺外感染的20%，可孤立存在，也合并其他器官受累。可累及胰周、门静脉周围、系膜、大网膜，主动脉旁淋巴结，但下主动脉旁淋巴结的结核并不常见。影像上表现为淋巴结数目增加、轻度肿大，淋巴结簇样增多或呈结节团块状肿块。因不同淋巴结处于病变不同时期，增大的淋巴结的强化方式多样，可同时出现多种强化方式，可表现为环形强化，中央低强化。病变较少引起胆道、胃肠道或泌尿道梗阻。
胰腺结核罕见，在西方主要见于HIV感染和免疫力低患者。其临床症状，影像学表现无特殊。按照累及的范围可分为弥漫性、多灶性和局限性，最常累及胰头。增强扫描时病变多为环形强化，中心呈低密度，可呈多房样蜂窝样改变，多伴周围坏死或非坏死性增大淋巴结。此外腹腔内其他器官，包括大网膜、系膜、回盲部、肾脏腹腔外病变，以及肺部累及，对于诊断胰腺结核均有提示作用。
影像学上需要与胰腺结核鉴别的疾病主要有胰腺癌、胰腺囊性肿瘤、沟槽性胰腺炎和单中心型Castleman’s病。胰腺癌患者多表现为腹痛和黄疸，肿瘤标志物如CA-等多升高，典型者可有双管征、体尾部萎缩和累及周围血管等影像学表现，这些可以帮助与胰腺结核鉴别。当胰腺结核表现为多房蜂窝样表现时，需要与胰腺的囊性肿瘤鉴别。胰腺囊性肿瘤多有特定的发病年龄、性别和部位，较少出现淋巴结的增大，此外不会出现其他脏器的累及，这些征象可以帮助胰腺结核与胰腺囊性肿瘤鉴别。当胰腺结核位于胰头时且伴多分囊变坏死时需要与沟槽性胰腺炎鉴别。沟槽胰腺炎在有饮酒史的中老年男性中多见，多累及十二指肠内侧壁，可出现肠壁的增厚、囊变。单中心型淋巴结增生症(Castlemansdisease,CD)最常见于纵隔，腹腔及腹膜后相对少见。病人多数无明显症状，常是体格检查和影像学检查时偶然发现。影像学表现为边界清楚的软组织密度肿块，增强扫描时较小的病变通常均匀强化，而较大的病变则不均匀强化，但强化部分呈相对富血供的中高强化，钙化罕见。而胰腺或胰周结核多边界欠清，增强扫描轻中度强化，可伴有钙化，还可以有其他脏器的累及。
总结：
腹部最常见的结核病部位依次为淋巴结（20%）、泌尿生殖道（4-17%）、腹腔和胃肠道。
结核病累及肝脏、脾脏、胆道、胰腺和肾上腺较少见，主要见于播散性结核。胰腺结核需与胰腺癌，胰腺囊性病变，局灶性慢性胰腺炎和单中心型Castleman’s病等鉴别。胰腺结核临床表现及影像学均不具有特征性，具有提示作用的征象有：环形强化，部分融合成蜂窝样，可伴有钙化，胰胆管扩张和累及血管少见。全面分析呼吸系统、中枢系统和腹部其他器官，综合临床信息可帮助鉴别诊断。
作者简介：
何铭，医院放射科在读博士，师从薛华丹教授，研究方向为腹部影像诊断。
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