超声技术在绝经后子宫内膜良恶性病变鉴别诊
医脉通导读
绝经后女性阴道出血指女性在生理性绝经后1年以上的阴道异常出血，是常见的妇科症状，常见病因包括良性病变：如子宫内膜炎、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、卵巢良性肿瘤、宫颈糜烂等；恶性病变：如子宫内膜腺癌、子宫肉瘤、卵巢肿瘤等。此外，功能性肿瘤如卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等也可引起阴道不规则出血。在这些引起绝经后阴道出血的病因中，内膜癌的发生率为1%～14%。本文综述阴式超声、内声学选影和静脉超声造影的操作过程、局限性及对绝经后子宫内膜良恶性病变诊断及鉴别诊断的优缺点。
阴式超声
目前所做的妇科超声检查多为经阴道彩色多普勒超声，是将探头直接置入阴道内紧贴阴道穹窿、宫颈，声束经阴道穹窿进入观察子宫及双侧附件、盆腔。与经腹超声相比，该技术不需患者充盈膀胱，不受肥胖影响，受肠道气体干扰较小，具有探头接近子宫、附件等盆腔结构及探头频率高等优点，且盆腔脏器处于近场范围，分辨率高，图像清晰而获得更多的血流信息，故在妇产科应用越来越广泛。
有许多研究证实，阴式超声对子宫内膜厚度≤4mm的绝经后患者有极高的阴性预测值（表1），美国妇产科学会规定"子宫内膜厚度≤4mm的绝经后出血患者不需进行子宫内膜活检"。
当子宫内膜4mm时，阴式超声灰阶图像对子宫内膜病变良恶性鉴别诊断能力存在争议。一些学者认为，通过观察子宫内膜质地是否均匀，子宫-肌层分界是否清晰及子宫内膜回声特点，可以进行良恶性鉴别诊断，但良恶性病变在灰阶图像特点常有相似，常难以进行鉴别诊断。有学者认为，阴式超声灰阶图像联合多普勒超声有助于提高良恶性的鉴别诊断，当肿瘤内部血流增多、血流分支紊乱、血流阻力指数（RI）低时常提示恶性可能性大（图1），但彩色多普勒对血流的显示有很多不足，如对低速血流不敏感、存在角度依赖性及混叠效应等；能量多普勒通过收集多普勒振幅非频移信号，可以对低流速血流更敏感，不存在混叠显像及角度依赖性，对血流的显示更清晰、更可靠，但其也不能完全显示瘤内微血管，同时能量多普勒对血管的显示能力受不同的超声设备及机械参数影响较明显；恶性肿瘤频谱多普勒血流阻力指数较良性低，但部分研究指出良恶性病变的血流阻力指数测值范围有重叠，这一点限制了频谱多普勒在良恶性鉴别诊断方面的应用。针对常规超声在鉴别良恶性病变时面临的问题，学者们做了许多尝试，其中最主要的是腔内声学造影及超声静脉造影。
图1.恶性病变的彩色多普勒显示病变内彩色血流信号增多，内可见数个条状、短棒状及点状血流信号
腔内声学造影
腔内声学造影是在宫腔内注入生理盐水使宫腔分离后，使用阴式超声或腹式超声进行扫查。腔内声学造影可以清晰地显示内膜及病变范围，一些研究显示腔内声学造影的准确性及可行性与宫腔镜相同（表2），并且相对宫腔镜其操作相对简单、易学习、设备相对简单、患者更耐受。腔内声学造影也存在一定的局限性。
表2.宫腔镜、超声检查、诊断性刮宫等与宫腔镜下组织活检的比较
首先，腔内声学造影不能提高子宫内膜恶性病变的诊断率，部分学者认为局灶性病灶或非局限性病灶内膜表面不规则可以提示恶性病变可能性，但对恶性病变的诊断不敏感，恶性病变的检出率不比常规超声高，血流的显示能力较常规阴式超声差，可能原因为腔内注射扩宫液增加了宫腔压力，使病变的部分血管压闭。其次，当存在严重宫腔粘连或宫腔内感染等情况时，不能进行操作。
超声静脉造影
超声静脉造影即在肘静脉团注造影剂、使用阴式探头或腹部探头（病变超出阴式探头观察范围时）观察子宫内膜病变形态、血流分布特点、血流动力学参数及造影剂灌注模式等，对病变良恶性进行鉴别诊断（图2）。
图2.恶性病变子宫内膜造影剂灌注早于子宫肌层，强度略高于肌层（向上↑示子宫内膜，向下↑示子宫肌层）
超声静脉造影目前最常使用的造影剂是第2代造影剂声诺维（SonoVuev）。声诺维是一种血池造影剂，不会外渗到血管外间隙，可以通过肺泡微循环屏障进入动脉血管结构。子宫内膜恶性肿瘤内的新生血管有很多特征：①恶性肿瘤血管走行紊乱，没有同正常供血血管一样管径逐渐变细的特点；②恶性肿瘤内血管存在动静脉瘘，故使瘤内的血管流速增高、血流阻力降低、血流搏动受心脏影响小；③新生血管壁渗透性增高，故可在瘤体内形成血池等。超声静脉造影可以通过更清晰地观察恶性肿瘤血流的分布、肿瘤实时血流灌注情况及血流动力学特点，对内膜良恶性病变进行鉴别诊断。
首先，超声造影剂可以使瘤内血管的分布显示更加清晰。瘤内血管杂乱分布于内膜、肌层或内膜与肌层连接处，注射造影剂后肿瘤的血流信号较注射前明显增加，常提示恶性可能性大。可能原因是：①超声造影剂在血液内产生的六氟化硫气体，可提高血液回波率，提高信噪比，增加多普勒信号，增加小血管的显示能力；②造影剂每次经过血管床都会加快其从稳定的气体微泡变成离子从肺呼出，所以当造影剂经过动静脉瘘时，减慢了这一过程，故有更高的信号[18]。
其次，动态观察肿瘤血流灌注情况。造影剂开始灌注时间早，造影剂在占位内持续时间长，时间强度曲线下的面积增加，常提示恶性可能性大。原因可能是，一为恶性肿瘤内存在动静脉瘘，故注入时间早；二为造影剂在恶性肿瘤内扩张及有盲端的血管内存在时间长。
再次，虽然造影剂在体内对血流动力学的影响还没有完全明确，但是有研究显示，恶性病变的血管搏动指数（PI）及RI在注射造影剂后明显低于注射造影剂前，而良性病变这些指标无明显改变，注射造影剂后恶性肿瘤的PI、RI值明显低于良性，良恶性病变值没有重叠的部分。一种可能原因是信号增强及频率分解率的联合影响所致。另外，可能是生物学因素影响，Mukherjee等在鼠体内注射造影剂后，血管内皮生长因子水平增加了10倍，导致血管扩张，提示在人体内也可能存在同样的机制。
阴式超声、腔内声学造影及超声静脉造影可以弥补诊断性刮宫及宫腔镜的不足之处，对子宫内膜病变的诊断存在一定的优势，且3种检查方法之间可以互相补充（表3），在出现子宫活跃性大量出血、重度贫血、急性或亚急性生殖道或盆腔炎症，近期发生子宫穿孔、宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张、浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗，严重的内、外科合并症不能耐受手术操作等无法行宫腔镜及诊断性刮宫操作时，使用相应的超声技术可以为病变的诊断提供参考。
表3.阴式超声、腔内声学造影及静脉超声检查的优、缺点
来源：中华全科医师杂志年第15卷第7期
作者：赵宁周显礼哈尔滨医院超声检查科
本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。
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