争鸣（一）：子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结切
作者：沈杨、王悦、王小元、李丽、KennethD.Hatch、WenxinZheng、孔北华
选自：中华妇产科杂志年4月第51卷第4期第-页
子宫内膜癌是常见的女性生殖系统恶性肿瘤。大多数子宫内膜癌患者在早期（Ⅰ期）得以诊断，Ⅰ期患者的总生存率为85%～91%；而晚期（Ⅱ～Ⅳ期）患者，尤其是有不良病理学特征者的预后堪忧，5年生存率仅为25%～30%[1-2]。淋巴结转移（lymphnodemetastasis，LNM）是早期子宫内膜癌最重要的预后影响因素[1,3]，基于国际妇产科联盟（FIGO）年的子宫内膜癌手术病理分期原则，分期手术除行子宫全切除+双侧附件切除之外，还应包括系统性淋巴结切除（lymphnodedissection，LND），即盆腔LND及腹主动脉旁LND[4]。
LND是分期手术中技术含量高和风险性大的手术步骤，尤其是腹主动脉旁LND。以往因解剖结构不熟悉、经验不足等原因，国内的妇科医师多仅行盆腔LND，或者盆腔LND+腹主动脉旁淋巴结选择性切除甚至仅行腹主动脉旁淋巴结活检作为常规术式。但近年来，腹主动脉旁LND却是“如火如荼”地广泛开展起来，医院也在尝试开展该类高难度手术。
这种情况的产生可能与以下因素有关：
（1）随着手术器械的改进和腹腔镜技术的开展，以及对解剖结构的理解和手术技巧的提高，越来越多的医师敢于行系统性LND[5]；
（2）偏面理解美国国立综合癌症网络（NCCN）指南的“规范化”，忽略了“个体化”的要求，不加区别地全面实施系统性LND；
（3）更有甚者，不清楚何种情况需行腹主动脉旁LND，而是“随心所欲”地“秀”手术技巧，对于由此产生的一些严重并发症却认识不足。
然而，至今对早期子宫内膜癌行腹主动脉旁LND的价值仍存争议，是否该将腹主动脉旁LND，甚或LND纳入早期子宫内膜癌分期手术的常规内容？在何种情形下决定实施或放弃LND或腹主动脉旁LND以受益患者？值得商榷。根据业已发表的文献结合作者的临床经验，认为避免腹主动脉旁LND对于Ⅰ期低危型子宫内膜癌患者利大于弊。当然，如何正确认知Ⅰ期低危型子宫内膜癌患者是恰当手术的关键。一、权衡LND的利与弊子宫内膜癌全面分期手术的获益在于明确FIGO分期、评估预后和选择术后辅助治疗。早在20世纪80年代初，美国妇科肿瘤学组（GOG）33号研究发现，临床分期Ⅰ期患者中22%存在子宫外转移，其中9%出现盆腔LNM，6%腹主动脉旁LNM[6]。这些实际上的晚期患者如果没有接受全面分期手术，就不可能预测其预后。基于此项研究，FIGO年修订了子宫内膜癌分期为手术病理分期。此外，GOG99研究表明，存在中～高危因素的早期子宫内膜癌患者通过术后辅助治疗，在无进展生存（progressionfreesurvival，PFS）、总生存（overallsurvival，OS）以及减少局部复发等方面可以获益[7]。换句话说，通过分期手术排除中～高危因素的早期子宫内膜癌患者可免于过度治疗以及由此带来的各种并发症。年，美国妇产科医师协会（ACOG）推荐，全面手术分期纳入子宫内膜癌患者的管理中。然而，近年来的一些证据对上述观点提出了挑战。美国GOG最近根据大样本临床病理资料分析，将Ⅰ期子宫内膜癌分为低危和高危两型。Ⅰ期低危型子宫内膜癌包括病理类型为子宫内膜样腺癌（即Ⅰ型子宫内膜癌）、病理分级为G1和G2、肌层浸润深度1/2、原发肿瘤直径2cm；Ⅰ期高危型子宫内膜癌包括病理类型为非子宫内膜样腺癌（即Ⅱ型子宫内膜癌，如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌等）、病理分级为G3、肌层浸润深度≥1/2、原发肿瘤直径≥2cm。Ⅰ期低危型子宫内膜癌患者的LNM率4%，行LND没有明确的益处，故没有必要行LND[8-9]。迄今仅有两项关于行LND与否的前瞻性研究，共涉及例子宫内膜癌患者，其结果显示，盆腔LND提高了手术病理分期的准确性，但却没有提高患者的生存率[10-11]。上述研究由于存在设计上的问题，对其结论也有质疑。结合多数研究，尽管LND可使Ⅰ期高危型子宫内膜癌患者提高OS，但对于Ⅰ期低危型子宫内膜癌患者，无论是PFS还是OS均未获益[1-2,12]，这就引发了对于Ⅰ期低危型子宫内膜癌患者是否应行LND的思考。妇科肿瘤医师均了解LND，特别是腹主动脉旁LND存在着不少潜在的重大风险，包括大血管或神经损伤（1.4%）、输尿管或肠管损伤（0.6%）、下肢淋巴水肿、淋巴囊肿等[13]。行盆腔LND的患者中，5%～38%因淋巴回流障碍发生下肢淋巴水肿，影响患者的生命质量[2,9,14]。行腹主动脉旁LND尽管没有增加下肢淋巴水肿的发生率，但有报道13%可能发生肠梗阻[15]。
此外，美国梅奥诊所（MayoClinic）近期总结认为，LND和放疗一样是一种局部的治疗手段[16]。LND虽能起到治疗子宫内膜癌的作用，但其只能对局部肿瘤有控制作用。然而，子宫内膜癌患者的OS主要受其全身其他部位肿瘤转移的影响，如果患者对后续辅助治疗手段无效，LND也不可能使患者有任何获益。
基于上述原因，对于早期子宫内膜癌患者，特别是Ⅰ期低危型子宫内膜癌患者，已有学者提出没有必要行腹主动脉旁LND[1,12,17]。国内一些妇科肿瘤专家同样怎样治白癜风白癜风治疗最好医院
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